Hémophilie : acquise, sévère, causes, chez la femme

Définition : qu'est-ce que l'hémophilie ?

L'hémophilie est une maladie qui entraîne des anomalies au niveau de la coagulation du sang. En temps normal, le sang coagule au bout d'un certains laps de temps. Dans le cas de l'hémophilie, ce temps est allongé. "L'hémophilie constitutionnelle est une maladie génétique de transmission liée au chromosome sexuel X :  ainsi, les garçons (XY) qui ont l'anomalie présentent les symptômes de la maladie et les femmes (XX) sont conductrices c'est-à-dire qu'elles peuvent transmettre la maladie, mais ne sont classiquement pas symptomatiques. Les cas de femmes hémophiles symptomatiques sont exceptionnels", explique le Dr Victoria Cacheux, médecin hématologue.  Les troubles hémorragiques sont liés à un déficit en facteur de coagulation :

•  La forme A empêche la fabrication de la protéine "facteur VIII". Elle concerne 85 % des hémophiles.
• La forme B empêche la fabrication de la protéine "facteur IX" et touche 15 % des personnes hémophiles.

"Le patient peut présenter des manifestations plus ou moins importantes selon le degré de sévérité du déficit en facteur de coagulation", ajoute le médecin hématologue.

Types d'hémophilie

Hémophilie A constitutionnelle 

"L'hémophilie A constitutionnelle est une maladie liée à une mutation du gène qui code pour le facteur VIII qui est présent sur le chromosome X et qui est responsable d'un déficit en facteur VIII dans le sang. C'est pour cela que classiquement, ce sont les garçons qui sont malades, c'est-à-dire symptomatiques", explique Victoria Cacheux.

Hémophilie B constitutionnelle

"L'hémophilie B est également une maladie génétique liée à une mutation au niveau du gène qui code pour le facteur IX présent sur le chromosome X. Cela se transmet de la même façon et ce sont généralement les garçons qui sont malades et les filles le plus souvent simplement conductrices de l'anomalie et non symptomatiques", poursuit l'hématologue.

Hémophilie acquise

L'hémophilie acquise est beaucoup plus rare, il s'agit également d'une maladie hémorragique, lié à un déficit en facteur de coagulation VIII dans le sang, mais ce déficit n'est pas d'origine génétique. Il est lié à la présence d'anticorps dirigés contre le facteur de coagulation. "Cela survient au cours de la vie dans des situations un peu particulières, principalement chez des personnes âgées ainsi que chez les patients ayant des pathologies sous-jacentes qui vont favoriser la survenue d'anticorps ou la production d'inhibiteurs contre leurs propres facteurs, par exemple dans le cadre de cancers mais aussi chez la femme enceinte et dans les six mois qui suivent la grossesse", souligne la spécialiste.

On parle d'hémophilie sévère lorsque le taux de facteurs est inférieur à 1%.

Hémophilie sévère

L'hémophilie sévère est définie par le taux de facteurs en circulation dans le sang. "On parle d'hémophilie sévère lorsque le taux de facteurs est inférieur à 1%. On distingue l'hémophilie sévère des formes modérées où le taux de facteurs en circulation est compris entre 1 et 5% et les formes d'hémophilie légère où on a un taux entre 5 et 30% de facteurs", nuance le Dr Victoria Cacheux.

Parmi les personnes touchées (5 000 en France, 400 000 dans le monde), on estime que la moitié sont atteintes d'hémophilie sévère, les autres de formes plus ou moins modérées. Dans sa version sévère, l'hémophilie peut s'avérer rapidement fatale en l'absence de soins : la personne malade peut être victime d'une hémorragie spontanée, c'est-à-dire sans avoir reçu de coup ou s'être blessée. Heureusement, dans la plupart des cas, le problème est traité à temps.

Les femmes sont plutôt conductrices de l'hémophilie, elles portent l'anomalie génétique sur un de leurs chromosomes X mais sont rarement symptomatiques.

Hémophilie chez la femme

"Les femmes sont plutôt conductrices de l'hémophilie, c'est-à-dire qu'elles portent l'anomalie génétique sur un de leurs chromosomes X, elles sont rarement symptomatiques car leur autre chromosome X fonctionne normalement. Cependant il y a parfois quelques saignements tels que des saignements de nez et dans la bouche ou des règles très abondantes. Il peut également y avoir de vraies femmes hémophiles mais c'est très rare : il faudrait que ses deux chromosomes X présentent l'anomalie génétique, ce qui pourrait arriver si elle était fille d'un patient hémophile donc qu'elle ait reçu de son père le chromosome X et que sa mère soit elle-même conductrice et qu'elle lui transmette son chromosome X malade. Les cas d'hémophilie chez la femme sont vraiment exceptionnels", remarque l'hématologue.

Causes

L'hémophilie constitutionnelle est due à une mutation au niveau du gène qui code pour la fabrication du facteur VIII en ce qui concerne l'hémophilie A et le facteur IX pour l'hémophilie B. "Cette mutation peut survenir au cours de la conception c'est-à-dire au cours de la méiose, à cause d'une anomalie au niveau de la division cellulaire donc c'est une maladie génétique transmissible. Pour ce qui est de l'hémophilie acquise, c'est le système immunitaire qui se met à fabriquer des anticorps (inhibiteurs) contre ses propres facteurs de coagulation qui sont normalement fabriqués par l'organisme. Le dérèglement du système immunitaire n'est pas toujours expliqué, il est parfois lié à un cancer ou à une grossesse", observe le Dr Cacheux.

Contrairement à une idée reçue, la personne malade n'a pas des vaisseaux particulièrement fragiles. "Elle a tout simplement un problème de coagulation, explique le Pr Claude Négrier, de l'hôpital Edouard Herriot à Lyon, spécialiste de l'hémophilie. Pour former un petit caillot qui va venir boucher l'orifice, l'organisme a besoin de divers éléments présents dans le sang, dont des fibres, qui vont venir consolider la construction. Chez les hémophiles, ces fibres ne sont pas produites, pas assez nombreuses ou encore pas assez solides. Le caillot n'est donc pas suffisamment résistant pour colmater la plaie."

Symptômes

Les troubles de la coagulation vont dépendre de la quantité de facteurs manquants et vont être d'autant plus importants que lé déficit est important. Ils se manifestent par :

• la formation d'hématomes pour des traumatismes même minimes,
• des hémarthroses, c'est à dire la présence de sang dans les articulations (le genou et la chevilles sont les articulations les plus  souvent touchées),
• des hémorragies faciles en cas d'atteinte cutanée minime.

Les symptômes apparaissent précocement pour les formes sévères (souvent pendant la petite enfance). 

Conséquences et répercussions sur l'organisme

Au-delà du danger évident induit par des hémorragies non contrôlées à répétition, l'hémophilie peut avoir des répercussions néfastes sur l'ensemble de l'organisme.

• Les articulations en sont les premières victimes. Des saignements spontanés ont souvent lieu à ce niveau, notamment aux genoux et aux chevilles : on parle d'hémarthroses. Sur le court terme, elles sont avant tout très douloureuses. Sur les moyen et long termes, elle détériorent les articulations. "La présence de sang va endommager la structure de l'articulation, l'os devient criblé de petits trous", précise Claude Négrier. La mobilité de l'articulation se trouve inévitablement très réduite. A terme, il faut souvent procéder à la pose d'une prothèse pour remplacer les cartilages et les os détruits par ces hémarthroses à répétition.
• Les muscles souffrent également beaucoup des hémorragies à répétition, qui provoquent des hématomes géants. Ceux-ci sont également très douloureux et font perdre chaque fois un peu plus de souplesse et d'endurance au muscle touché.
• Une hémorragie peut se révéler assez rapidement fatale selon l'organe touché. Une hémorragie au niveau du cerveau, par exemple, nécessite une intervention extrêmement rapide, sous peine de dommages irréparables. Même chose lorsque le sang s'écoule près du cœur ou, tout simplement, de façon trop abondante. Heureusement, ces accidents sont aujourd'hui extrêmement rares grâce aux différents traitements mis en place.
• L'hémophilie rend aussi beaucoup plus compliquée toute intervention chirurgicale, même les plus mineures, telle que l'extraction dentaire.

Diagnostic : le bilan

Le diagnostic est établi suite à un bilan de coagulation qui permet d'éliminer les autres troubles de la coagulation et qui comprend les examens suivants réalisés sur prélèvement sanguin. Le dosage spécifique des différents facteurs permettra de diagnostiquer précisément le type d'hémophilie. 

• Le taux de prothrombine ou TP (autre facteur de coagulation). La prothrombine est synthétisée par le foie et un TP normal avoisine les 100% ce qui est le cas dans les hémophilies.
• Le temps de céphaline activée (TCA). Le TCA varie d'un sujet à l'autre et sera allongé en cas d'hémophilie.

• Le dosage des plaquettes (normale : 150000 à 450000/mm3).

Traitements : que faire en cas d'hémophilie ?

L'hémophilie constitutionnelle ne peut pas actuellement être guérie mais les essais de thérapie génique (remplacement du gène malade par un gène "sain") le permettront sans doute dans un proche avenir. Le traitement s'appuie en cas d'hémorragie sur l'administration par voie veineuse du facteur de coagulation défectueux. L'éducation du patient et de son entourage à la maladie est importante : il faut faire attention à éviter tout traumatisme et savoir réagir en cas de saignement. Les petits saignements fréquents comme les saignements de bouche et gingivorragies peuvent être traités localement par l'acide tranexanique.

Hémophilie : peut-on faire du sport ?

Un hémophile peut pratiquer une activité sportive. En revanche, mieux vaut ne pas opter pour n'importe quel sport, c'est une question de bon sens. Tous les sports risquant de provoquer des chocs doivent être bannis. Mieux vaut se priver de parties de football et des autres activités telles que le rugby, la boxe ou encore le parapente. 

De nombreux autres sports peuvent en revanche vous permettre de développer votre musculature. La natation est le plus recommandé d'entre eux. "A part le risque de glisser sur le bord de la piscine, c'est une discipline qui ne présente que très peu de risques de blessures", explique le Dr Borrin, médecin du sport au sein de la Fédération Française de Natation.

Merci au Dr Victoria Cacheux, médecin hématologue et au Pr Claude Négrier, de l'hôpital Edouard Herriot à Lyon, spécialiste de l'hémophilie.