Traitement Covid : monoclonal, nouveau, lesquels en France ?

Les premiers traitements réellement efficaces contre les formes de Covid-19 arriveront dès la fin de l'année a annoncé Emmanuel Macron lors de son allocution télévisée du 9 novembre. Quels sont les traitements actuels et les nouveaux ? Qu'est-ce qu'un anticorps monoclonal ? Le point sur les traitements validés et rejetés.

Traitement Covid : monoclonal, nouveau, lesquels en France ?
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[Mise à jour le 17 novembre 2021 à 15h24] Les "premiers traitements réellement efficaces contre les formes de Covid-19" arriveront dès la fin de l'année a annoncé Emmanuel Macron lors de son allocution télévisée du 9 novembre. Parmi eux, à priori le molnupiravir du laboratoire Merck, pas encore autorisé en Europe mais dont la France a déjà commandé 50 000 doses mais aussi possiblement de nouveaux traitements par anticorps. Jeudi 11 novembre, l'Agence européenne du médicament (EMA) a en effet recommandé l'autorisation du Ronapreve (casirivimab/imdevimab) de Roche et du Regkirona (regdanvimab) de Celltrion pour le COVID-19. Le premier sera réservé au traitement du Covid chez les adultes et les adolescents à partir de 12 ans et pesant au moins 40 kg qui présentent un risque accru de gravité de leur maladie. Le second sera réservé uniquement aux adultes également à risque de formes graves. Ce sont les premiers médicaments à base d'anticorps monoclonaux à recevoir un avis positif du CHMP de l'EMA pour Covid depuis le Remdesivir en juin 2020. En France, le Ronapreve a été autorisé en août 2021 en "accès précoce" par la HAS. L'autorisation en "accès précoce" est un dispositif qui permet à des patients en impasse thérapeutique de bénéficier, à titre exceptionnel et temporaire, de certains médicaments ne disposant pas encore d'une AMM ou n'étant pas encore inscrits au remboursement dans une indication thérapeutique précise. Quels sont les traitements actuels du Covid ? La cortisone est-elle recommandée ? 

C'est quoi le Molnupiravir de Merck ?

Lors d'une audition au Sénat le 26 octobre, le ministre de la Santé Olivier Véran a annoncé la commande de 50 000 doses du médicament Molnupiravir de Merck. Elles "vont être livrées à la France à compter des derniers jours de novembre ou des premiers jours de décembre, c'est-à-dire dès que les traitements sortiront des chaînes de production". Le 25 octobre, l'Agence européenne du médicament a annoncé le début d'examen du médicament antiviral Molnupiravir (MK4482 ou Lagevrio) du laboratoire pharmaceutique américain Merck. Cette décision est basée sur les résultats préliminaires d'études ayant suggéré que le médicament peut réduire la capacité du coronavirus à se multiplier dans le corps, empêchant ainsi l'hospitalisation ou le décès chez les patients atteints de Covid. L'Agence évaluera la conformité du molnupiravir "avec les normes habituelles de l'UE en matière d'efficacité, de sécurité et de qualité" précise-t-elle. S'il est autorisé, le molnupiravir pourrait être le premier médicament antiviral oral pour le traitement du COVID-19.

C'est quoi le Paxlovid de Pfizer ?

Le laboratoire pharmaceutique Pfizer a mis au point un traitement antiviral spécialement conçu pour être administré dès les premiers signes d'infection du Covid. Il s'agit d'une pilule baptisée Paxlovid. Cette pilule administrée par voie orale serait capable de réduire le risque d'hospitalisation et de décès après une infection au Covid de 89% selon des essais menés par le laboratoire et relayées dans un communiqué du 5 novembre 2021. Une autorisation d'utilisation d'urgence auprès de la Food and Drug Administration (FDA) a été soumise par Pfizer, la condition sine qua non avant de pouvoir être commercialisée et administrée aux patients contaminés.   

Quels sont les traitements validés en France ?

La prise en charge du Covid s'adapte à la forme de la maladie : légère (ne nécessitant pas d'hospitalisation) ou sévères (avec une hospitalisation voire une admission en réanimation). Les patients Covid-19 présentant une forme simple ou modérée sont pris en charge en ville avec des médicaments comme du paracétamol contre la fièvre et les courbatures par exemple. Cette prise en charge ambulatoire est organisée par les professionnels de santé habituels des patients. Lors des formes plus sévères nécessitant une hospitalisation, voire un passage en réanimation, des traitements plus forts à base de cortisone et de ventilation avec de l'oxygène sont nécessaires.

Le paracétamol pour faire baisser la fièvre 

Il n'existe pas de médicament pour soigner le nouveau coronavirus. Le paracétamol, pour une forme légère du Covid, permettra de faire baisser la fièvre et calmera les éventuelles douleurs musculaires. Il n'a toutefois aucune propriété antivirale. Noter qu'il est recommandé, pour un adulte, de ne pas consommer plus de trois grammes de paracétamol par jour, de ne pas dépasser plus de 1 gramme par prise et d'espacer les prises d'au moins 4 heures. 

Les corticoïdes pour les formes graves 

Les corticoïdes, la dexaméthasone en premier lieu, sont recommandés dans la prise en charge des formes graves du Covid-19. "L'étude anglaise Recovery a démontré formellement que 6 mg de dexaméthosone, un anti-inflammatoire à base de corticoïdes - par jour permet d'éviter des décès. Utiliser des corticoïdes contre le syndrome de détresse respiratoire, ce n'est pas nouveau. Mais désormais, on a la preuve que ça marche, ce qui a permis d'harmoniser les pratiques", commente le professeur Mathieu Molimard, chef du service de pharmacologie médicale au CHU de Bordeaux et membre du conseil d'administration de la SFPT. En cas de tension d'approvisionnement de la dexaméthasone, le Haut conseil de santé public recommande l'utilisation de méthylprednisolone, de prednisone ou d'hydrocortisone. Selon l'OMS, ce traitement permettrait de réduire d'environ un tiers la mortalité des patients placés sous respirateur et d'environ un cinquième la mortalité des patients placés uniquement sous oxygène. Noter qu'il est inutile de prendre de la dexaméthasone pour des formes bénignes de la maladie. 

L'oxygénothérapie en cas d'insuffisance respiratoire

L'oxygénothérapie permet de délivrer de l'oxygène à une personne en insuffisance respiratoire. Certains patients atteints du Covid-19 ont besoin de cette assistance pour bien respirer, il s'agit de patients oxygéno-requérants. L'oxygénothérapie peut être effectuée à l'hôpital ou à domicile selon des critères stricts établis en novembre par la Haute autorité de santé.  "Sans avoir d'antiviral, on a réussi à améliorer la survie en réanimation. Grâce aux corticoïdes et à l'oxygénothérapie, on a nettement progressé dans la prise en charge des malades et peut-être avons-nous encore une marge de progression", commente Mathieu Mollimard. 

Les anticorps monoclonaux 

Les anticorps monoclonaux font partie des traitements les plus prometteurs contre les formes graves de Covid. "Il s'agit de fabriquer en laboratoire des anticorps monoclonaux spécifiquement thérapeutiques pour bloquer la protéine Spyke, à partir d'anticorps de patients qui ont guéri. On a d'abord essayé avec un seul anticorps mais ce n'était pas suffisant.",  explique Mathieu Molimard. 

Le clofoctol : un médicament en test 

Le clofoctol pourrait éviter de développer des formes graves de la maladie Covid-19 selon Xavier Nassir, directeur général de l'Institut Pasteur de Lille. Déjà connu, il s'agit, comme pour la colchicine d'un repositionnement de médicament. Le clofoctol était utilisé jusqu'en 2005 pour traiter des infections respiratoires bénignes, avant d'être retiré du marché "pour faible service médical rendu." Donné en début de traitement, ce médicament, dont le développement est en partie financé par le groupe LVMH - pourrait permettre notamment d'empêcher de développer une forme grave de la maladie. Les tests sur les patients devraient débuter bientôt. 

La plasmathérapie : la transfusion d'anticorps 

La technique ? Transfuser à des malades du Covid-19 du plasma – partie du sang où se trouvent les anticorps - prélevé sur des personnes ayant été contaminées et désormais guéries. Objectif ? Procurer à des patients qui n'en ont pas les anticorps pour lutter contre la Covid-19. Après avoir suscité l'enthousiasme dans le monde entier, plusieurs études, dont Coviplasm en France, ont montré que la plasmathérapie n'était toujours pas le traitement miracle contre la Covid-19, même s'il permettait de réduire la gravité des symptômes. "Les études ont montré que les patients n'avaient toujours pas suffisamment d'anticorps pour lutter contre le virus. On ne sait pas pourquoi ça n'a pas marché. Mais l'idée n'est pas abandonnée et des essais sont toujours en cours", explique Mathieu Molimard. 

Les traitements à base d'anticorps polyclonaux 

Sur ce front, la société nantaise Xenothera est en bonne position avec son Xav-19, traitement polyclonal toujours en cours de développement et labellisé "Priorité nationale de recherche." Il permettrait de réduire le risque d'aggravation chez des patients atteints de formes modérées du nouveau coronavirus. "Quand on reçoit du Xav-19, on est protégé durant plus de dix jours, il diffuse dans les poumons, et empêche en particulier la pneumonie. C'est démontré, ce sont des résultats récents. Ce qui montre l'intérêt du produit pour des patients qui ont une pneumonie légère, de façon à leur éviter toute aggravation, et tout risque de passage en réanimation", a expliqué à France 3 Odile Duvaux, présidente de la biotech Xenothera qui estime que le traitement pourrait. La différence entre un anticorps polyclonal et un anticorps monoclonal ? Le premier est capable de reconnaître plusieurs épitopes d'un même antigène, le monoclonal, un seul. Ce qui pourrait être un plus dans la lutte contre les variants. 

La colchicine : un traitement risqué

Vendredi 22 janvier, un communiqué de l'institut de cardiologie de Montréal (ICM), présentait la colchicine, médicament bien connu et bon marché, comme un espoir de traitement solide contre le Covid-19. Toutefois, avec un communiqué de presse seulement et sans étude clinique à l'appui, l'annonce doit être prise avec prudence. Mathieu Molimard souligne en premier lieu la possible dangerosité de la molécule. "C'est un produit qui a une marge thérapeutique étroite : c'est-à-dire que la différence entre la dose thérapeutique et la dose toxique est très faible. Par ailleurs, ce médicament a beaucoup d'interactions avec les autres médicaments qui vont faire monter son taux et le rendre toxique. Or, ce sont les personnes âgées qui ont le plus de médicaments et ce sont aussi à eux qu'on prescrirait la colchicine", explique-t-il, ajoutant que l'étude a disposition n'est pas probante. "Pour qu'une étude soit fiable, le seuil est fixée à 5 % de réussite. Là, on est à 8 % de chance de se tromper, on est au-delà du pourcentage donc cette étude n'est pas fiable et non significative statistiquement", ajoute-t-il. Nausées, diarrhées, vomissements, les effets secondaires de la colchicine sont aussi à prendre en compte. "Les risques semblent énormes pour quels bénéfices ? Cette étude a été menée sur des gens de 50 ans en moyenne, mais quels effets secondaires chez des sujets plus âgés ?", note le pharmacologue.

Les antibiotiques : inefficaces contre la Covid-19 

Les antibiotiques agissent contre les bactéries, et uniquement contre les bactéries. Ils sont donc totalement inefficaces pour soigner une infection au Covid-19, une maladie virale et non bactérienne. Dans un article mis à jour le 23 novembre "En finir avec les idées reçues", l'OMS écrit : "La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est causée par un virus, pas par une bactérie. Le virus à l'origine de la COVID-19 appartient à la famille des Coronaviridae. Les antibiotiques ne fonctionnent pas contre les virus.(...) Le SARS-Cov-2 est un virus et, par conséquent, les antibiotiques ne doivent pas être utilisés comme moyen de prévention ou de traitement. Cependant, si vous êtes hospitalisé pour la COVID-19, vous pouvez recevoir des antibiotiques car une co-infection bactérienne est possible." Dans un Avis du 6 juin 2020, le Haut Conseil de la Santé Publique avait également déconseillé la prise d'antibiotiques "du fait du caractère exceptionnel de la co-infection bactérienne" en cas de Covid-19. Les antibiotiques ne sont donc en aucun cas une solution contre le Covid-19. 

L'hydroxychloroquine : écartée des traitements Covid 

Selon les études disponibles, l'intérêt de l'hydroxychloroquine n'a pas été démontré et est désormais totalement abandonnée comme traitement du Covid-19. "L'hydroxychloroquine ou la chloroquine, un traitement employé contre le paludisme, le lupus érythémateux et l'arthrite rhumatoïde, a fait l'objet d'études en tant que traitement possible contre la COVID-19. Les données actuelles montrent que ce médicament ne réduit pas le nombre de décès chez les patients hospitalisés atteints de la COVID-19, ni n'aide les personnes atteintes d'une forme modérée de la maladie", écrit ainsi l'OMS sur son site. En France, l'hydroxychloroquine, médicament peu onéreux, a été présenté comme un espoir pour les malades du Covid-19 notamment par Pr Didier Raoult, de l'Institut hospitalo-universitaire (IHU) Méditerranée-Infection. Selon lui, l'urgence sanitaire justifiait une utilisation de ce médicament, associée à un antibiotique (l'Azithromycine), dès les premiers symptômes. Ont débuté une polémique et une cacophonie autour de la molécule qui a duré plusieurs semaines.

Quels sont les traitements du Covid long ?

Les traitements actuels d'une forme longue de Covid sont essentiellement symptomatiques :

  • Une bonne hygiène de vie (alimentation équilibrée, sommeil suffisant...) contre la fatigue
  • De la kinésithérapie pour mettre en place une reprise d'activité progressive et adaptée en fonction de l'essoufflement, réapprendre à respirer tranquillement en cas d'hyperventilation.
  • Consulter un médecin ORL pour une rééducation olfactive en cas de perte de l'odorat.
  • Faire une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et si nécessaire psychiatrique pour mieux prendre en charge l'impact psychologique du Covid long. 
  • Pas de régime alimentaire d'exclusion, de vitamines et suppléments en vente libre.

La HAS ne recommande pas davantage les approches de médecine alternative (acupuncture, auriculothérapie, ostéopathie...), qui n'ont pas été évaluées dans ce contexte.

Sources :

Utilisation de la dexaméthasone et d'autres corticoïdes dans le Covid-19, Haut Conseil de la Santé Public, 2 novembre 2020

Questions-réponses : Dexaméthasone et COVID-19, OMS, 25 juin 2020

Covid-19 : proposer une oxygénothérapie à domicile, une modalité adaptée pour certains patients, HAS, 9 novembre 2020

Nouveau coronavirus (2019-nCoV) : conseils au grand public - En finir avec les idées reçues, OMS, 23 novembre 2020

Effet bénéfique de la vitamine D dans la Covid : quelles sont les données ?, La revue du Praticien, Janvier 2021

Efficacy of Convalescent Plasma to Treat COVID-19 Patients, a Nested Trial in the CORIMUNO-19 Cohort (CORIPLASM), Us national Librairy of Medecine, Avril 2020