Coma diabétique : durée, traitement, peut-on mourir ?

Définition : qu'est-ce qu'un coma diabétique ? 

"La survenue de troubles de la conscience chez un patient ayant un diabète doit faire évoquer un coma, explique le Dr Ghislaine Hochberg, diabétologue. Le coma diabétique est un coma, c'est-à-dire des troubles de la conscience, qui peuvent être légers, profonds voire mortels. Il concerne 2% à 15% des personnes diabétiques une fois dans leur vie". Selon, le type de diabète, différents comas sont possibles : 

Dans le diabète de type I : il s'agit de comas hypoglycémiques et acidocétosiques

• Le coma hypoglycémique est lié à "une chute brutale du taux de sucre dans le sang souvent provoqué par plusieurs facteurs déclenchants coexistants : un excès d'insuline ou un surdosage de médicaments insulino-sécreteurs ; un apport alimentaire insuffisant, le sport ou un effort physique important ", souligne la diabétologue. La survenue est brutale mais peut être annoncée par des symptômes tels que la faim, la pâleur, des sueurs froides et des troubles de la vision.  
• Le coma acido-cétosique survient lorsque l'organisme est en grand manque d'insuline : le sucre circulant dans le sang ne peut plus entrer dans les cellules. "L'organisme va aller chercher une autre source d'énergie dans les lipides et leur catabolisme va aboutir à la production de corps cétoniques qui vont être éliminés dans les urines, explique le médecin. On va ainsi retrouver dans les urines une présence très importante de sucre (appelée glycosurie) et d'éléments toxiques appelés "corps cétoniques" . Dans bien des cas, les jours ou semaines précédents, des signes annonciateurs étaient présents : une importante perte de poids (de 5 à 10 Kg) malgré un appétit conservé, une polyurie polydipsie, une grande fatigue, une déshydratation intense, de l'hypotension, voire même de la tachycardie. Des douleurs abdominales accompagnées de nausées et de vomissements peuvent apparaître ainsi que des troubles de la respiration.

Dans le diabète de type 2, il s'agit de coma hypoglycémique ou d'une hypoglycémie grave

Un coma hypoglycémique ou une hypoglycémie grave peuvent également survenir chez les patients sous insuline ou prenant des antidiabétiques oraux insulino sécréteurs. Par ailleurs, 2 autres types de comas existent dans le diabète de type 2 et sont graves car ils ont un taux de mortalité importante et nécessitent une hospitalisation en milieu spécialisé le plus rapidement possible.

• "Le coma hyperosmolaire (ou syndrome d'hyperosmolarité hyperglycémique) survient chez un diabétique de type 2 âgé, qui met de côté la prise en charge de son diabète à l'occasion d'une maladie intercurrente associée (exemple : pneumopathie) et un déséquilibre important du diabète s'installe", poursuit notre interlocutrice. Les signes annonciateurs sont une glycémie très élevée, une déshydratation intense polyurie et une fatigue importante accompagnée d'épuisement. La mortalité est importante.
• Enfin, le coma acidose-lactose, plus rare, se caractérise par l'augmentation du taux des lactates. Le patient, souvent très âgé et polypathologique, ressent alors des douleurs abdominales accompagnées de nausées, de vomissements, d'hypotension et de tachycardie. "Ce coma est souvent provoqué par la prise de médicaments contenant des biguanides, qui interfèrent dans le cycle d'élimination des lactates et sont responsables de leur augmentation sanguine, explique notre spécialiste. Ces molécules sont contre indiquées dans tous les cas où un risque d'hypoxie existe notamment : insuffisance rénale et hépatique, et chez le sujet très âgé".

Causes

Pour un coma hypoglycémique, en général multifactoriel, s'additionnent les facteurs suivants :

• Augmentation de l'insuline
• Sport ou un effort physique important
• Surdosage de médicaments (chez le diabétique de type 2)
• Alimentation très insuffisante 
• Consommation importante d'alcool à jeun

Pour un coma acido-cétosique

• Grand manque insuline qui entraine la découverte du diabète de type 1
• Arrêt de traitement par l'insuline chez un DT1
• Insuffisance d'insuline chez un diabétique traité : une maladie surajoutée augmente de façon importante les besoins en insuline (infection aiguë par exemple)

Pour un coma hyperosmolaire

• Diabète de type 2 insuffisamment traité 
• Boissons insuffisantes
• Souvent surinfection complémentaire
• Glycémies très élevées 
• Hyperglycémie
• Faible production de corps cétoniques possible
• Déshydratation 

Pour un coma acidose-lactose

• Causes : Biguanides et pathologie associée à l'origine d'une hypoxie 
• Accumulation d'acide lactique dans le sang.

A partir de quel taux glycémie ? 

Selon la Fédération des diabétiques, la glycémie, appelée aussi "taux de sucre" ou "taux de glucose" dans le sang, est considérée comme normale si elle est située entre 0.70g/l et 1.10g/l (à jeun) et inférieure à 1.60g/l (1h30 après un repas). On parle d'hypoglycémie, si le taux est inférieur à 0.60g/l. Et, on parlera d'hyperglycémie à jeun, si le taux dépasse 1.10g/l. "Le coma hypoglycémique apparait lors d'une chute importante de la glycémie en dessous du seuil de l'hypoglycémie (bien en dessous de 0.6g/l), rappelle la diabétologue. Les troubles de la conscience et leur intensité sont variables en fonction de la brutalité de cette chute et de son ampleur."  Dans les comas hyperosmolaires les glycémies sont souvent > 6g/l. Dans le coma acidocétosique, les glycémies sont très élevées (au-delà >4g/l) et il coexiste toujours la présence de glycosurie et cétonurie massives. L'acidose lactique est caractérisée par une hyperglycémie entre 2 et 5g/l et la présence d'une lactatémie importante.

Durée : combien de temps peut durer un coma diabétique ? 

Le coma hypoglycémique n'a pas de durée déterminée, mais parfois il peut durer. "En l'absence de prise en charge, le patient peut se réveiller grâce aux hormones de l'organisme de la contre régulation, note le Dr Hochberg. Il cesse rapidement en revanche dès l'injection de Glucagen (que peut réaliser un proche s'il a été formé pour cela), d'où la nécessité d'intervenir le plus rapidement possible pour que le patient se réveille et puisse se resucrer". Les autres types de coma sont à prendre en charge en milieu spécialisé rapidement pour que le patient puisse récupérer.

Symptômes d'alerte 

Ils sont très différents en cas d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie. Des signes, propres à chaque personne ayant du diabète, peuvent alerter. Les plus courants sont les suivants :

• faim intense
• fatigue
• troubles de la vue
• troubles de la parole
• palpitations
• inattention
• pâleur
• transpiration
• dyspnée.

Signes en rapport avec l'hyperglycémie : 

• soif très importante
• la polyurie 
• perte de poids malgré un appétit conservé.

Traitements : que faire en cas de coma diabétique ?

En dehors du coma hypoglycémique qui peut être pris en charge à domicile par l'injection de Glucagen par un proche qui a été formé par des soignants prenant en charge le patient, tous les autres comas doivent être transportés puis pris en charge en milieu spécialisé au plus vite. Le patient sera perfusé afin de lui apporter tout ce dont il a besoin, il sera réhydraté et recevra de l'Insuline à doses efficaces. Pour éviter les hypoglycémies, il est indispensable que tous les diabétiques traités par insuline ou médicaments insulino secréteurs aient à portée de main, du sucre, des gâteaux secs, un berlingot de jus d'orange pour se resucrer dès qu'ils pensent faire une hypoglycémie. 

Est-ce mortel ?

Oui certains comas peuvent être graves et notamment les comas acidose-lactose, la mortalité est encore de 50% des cas. "La prévention de ces comas repose sur l'éducation thérapeutique des patients qui permet au patient de comprendre les enjeux thérapeutiques, de se prendre en charge et de se suivre (notamment avec l'autosurveillance glycémique) et de prévenir son diabétologue en cas de déséquilibre hyperglycémique important qu'il n'arrive pas à gérer afin de trouver ensemble des solutions thérapeutiques", conclut la spécialiste.

Merci au Dr Ghislaine Hochberg, diabétologue à Paris et à la Fédération Française des diabétiques (www.federationdesdiabetiques.org).