Coma : définition, durée, causes

Le coma correspond à un état d'inconscience. Pour beaucoup d'entre nous, cet état demeure mystérieux. Définition, durée, causes, mesure du score de Glasgow... Voici différents éléments pour mieux comprendre ce qu'est le coma.

Coma : définition, durée, causes
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Définition du coma

Le coma se définit comme étant une altération de l'état de conscience dans laquelle le patient ne peut plus réagir à des stimulations. De fait, le coma ne permet plus à la personne qui en est victime d'avoir une vie relationnelle avec son entourage. Parallèlement à cette absence de conscience, les fonctions vitales sont conservées. Lorsqu'une personne est dans le coma, sa vigilance et sa conscience sont abolies. Dans certains cas un traitement approprié permet d'en traiter la cause. Ses fonctions vitales sont maintenues, mais elle n'a plus de perception sensorielle et ne réagit pas à la douleur. La personne dans le coma ne peut demeurer dans cet état pendant longtemps sans une assistance extérieure pour subvenir à ses besoins que ce soit son hydratation, son alimentation, mais également la protection de sa peau. En effet, la personne ne pouvant se mouvoir, le poids du corps repose constamment sur les mêmes points d'appui risquant d'endommager les tissus sous-jacents (ce que l'on nomme une escarre). Une personne dans le coma doit donc être mobilisée régulièrement pour éviter l'apparition de ces lésions. L'évolution peut être rapidement favorable, se maintenir ainsi pendant un temps très long (parfois des années) ou aboutir au décès de la personne. Pour cette raison, une personne dans le coma doit être prise en charge le plus rapidement possible par une équipe médicale.

Coma éthylique : une urgence vitale

"Le coma éthylique correspond à une intoxication par l'alcool induisant des troubles de conscience" explique le Dr. Degremont. Il est lié à une consommation excessive d'alcool, généralement sur une courte période : plus l'alcool est absorbé rapidement, plus le risque de coma éthylique est important. Le taux d'alcoolémie menant au coma éthylique varie en fonction de plusieurs paramètres tels que le poids, la quantité de masse graisseuse, l'alimentation ; l'accoutumance à l'alcool et la vitesse de consommation de l'alcool. Il s'agit d'une urgence vitale qui peut laisser des séquelles neurologiques.

Coma artificiel

"Le coma artificiel est un coma induit pour permettre le traitement d'un patient par exemple en réanimation" explique le Dr. Degremont. Il est provoqué par des médicaments sédatifs, tels que le midazolam ou le propofol. L'objectif est de "mettre le cerveau au repos". C'est un des traitements de base, surtout en cas de coma post-traumatique ou d'oedème cérébral risquant de provoquer une hypertension intracrânienne. Comme c'est un coma induit, il est par définition mieux contrôlé. Toutefois, plonger le cerveau dans un coma pharmacologique n'est pas sans conséquence, même s'il s'avère parfois indispensable pour protéger le cerveau en phase aiguë.

Coma diabétique

Le coma diabétique est l'une des trois plus graves complications du diabète sucré. Ces complications sont l'acidocétose diabétique (hyperacidité du sang suite à l'accumulation anormale d'éléments toxiques nommés "corps cétoniques"), le syndrome d'hyperosmolarité hyperglycémique (provoqué essentiellement par une hyperglycémie, donc un taux de glucose sanguin trop élevé) et l'hypoglycémie diabétique grave (taux de glucose sanguin beaucoup trop bas). Le coma diabétique doit conduire à l'hospitalisation immédiate du malade : non pris en charge, il peut conduire au décès de la personne.

Durée

"La durée dépend de la cause", explique le Dr. Degremont . "Généralement les causes "toxiques" sont de courte durée, les causes cérébrales plutôt longues (soit directement comme un traumatisme ou un AVC; soit indirectement comme sur un arrêt cardiaque avec souffrance cérébrale)" précise t-il.

Physiopathologie

Le coma est une perte momentanée ou non de conscience, qui peut être spontanée ou provoquée médicalement. La durée d'un coma est plus ou moins longue en fonction de son origine. Le coma est généralement réversible. Il peut être causé par une intoxication, un traumatisme ou une affection neurologique (comme l'épilepsie) qui atteint le cortex cérébral. Le coma n'implique pas forcément de lésion cérébrale. On parle de coma lorsque le patient ne répond pas à la douleur, aux sollicitations verbales ou tout autre stimulus.

Causes

Le coma est souvent associé à un événement accidentel comme un traumatisme violent au cours d'un accident de la route ou en ski par exemple. Le cerveau subit un choc dont les ondes se répercutent en profondeur mettant à mal son fonctionnement. Des lésions ainsi qu'une hémorragie cérébrale peuvent apparaître et être également responsables du coma. Le coma peut aussi être la conséquence d'une grave intoxication. Ainsi, le monoxyde de carbone qui est un gaz responsable de graves intoxications, parfois mortelles, en hiver du fait des chauffages mal réglés, peut aussi entraîner un coma. "Il existe également des intoxications médicamenteuses comme avec des benzodiazépines" précise le Dr. Degremont. Des troubles métaboliques comme dans le cas du coma diabétique peuvent exister ainsi que des causes infectieuses (méningites par exemple). Certaines tumeurs cérébrales ou des accidents vasculaires cérébraux peuvent se manifester par l'apparition brutale d'un coma.

Diagnostic : la mesure du score de Glasgow

Le diagnostic est posé en fonction du score de Glasgow reposant sur l'évaluation clinique. "Il s'agit d'un score objectif permettant à partir d'éléments simple d'évaluer l'état de conscience d'un malade" explique le Dr. Degremont. Il permet de quantifier la gravité du coma en élaborant un score de 3 (coma profond) à 15 (état d'éveil et de conscience normal).

  • Ce score évalue l'ouverture des yeux évaluée sur 4 avec 4 points pour l'ouverture spontanée, 3 pour l'ouverture à la demande, 2 pour l'ouverture à la douleur, 1 pour l'absence totale d'ouverture.
  • Il évalue également la réponse verbale cotée sur 5 avec 5 pour un discours orienté, 4 pour un discours confus, 3 pour des propos incohérents avec quelques mots reconnus, 2 pour des sons sans mots compréhensibles, 1 pour un mutisme total.
  • Enfin, il permet d'évaluer la réponse motrice sur 6 avec 6 pour un acte correctement effectué sur commande, 5 pour une réaction localisée face à la douleur, 4 pour une manoeuvre d'évitement non adaptée, 3 pour une réaction de flexion en réponse à la douleur, 2 pour une réponse en extension à la douleur, 1 pour l'absence totale de mouvement.

"La première chose à faire devant une perte de conscience est de prévenir les secours,"

Des examens complémentaires sont réalisés en cas de coma pour la recherche de la cause et sont orientés selon les différentes suspicions cliniques évoquées par le contexte: bilan sanguin, scanner cérébral, IRM en cas de traumatisme et ponction lombaire si on suspecte une méningite. Dès l'apparition d'une altération de la conscience, des soins doivent être prodigués. Si une personne est dans le coma, les gestes de premiers secours doivent être donnés avant l'arrivée des équipes médicales afin d'éviter l'aggravation de son état. "La première chose à faire devant une perte de conscience est de prévenir les secours, puis de s'assurer que la personne respire et la placer en position latérale de sécuritédétaille le Dr. Degremont. Une fois les médecins et soignants sur place, ils s'attacheront à déterminer l'origine du coma pour y apporter un traitement si possible tout en maintenant les fonctions vitales de la personne.

Traitement

En cas de coma, la prise en charge médicale en urgence est indispensable. Le sujet doit être placé sous surveillance afin de s'assurer du maintien des fonctions vitales (circulation sanguine et donc battements cardiaques et respiration pulmonaire). Un score de Glasgow inférieur à 8 nécessite une intubation pour assurer la fonction respiratoire du patient. Le patient étant incapable de se nourrir, il est alimenté par perfusion sanguine ou par sonde digestive tant que le coma persiste. On fait en sorte d'éviter l'apparition d'escarres par des mobilisations et un matelas adapté., d'œdème cérébral. Le traitement se fait ensuite en fonction des causes.

Evolution

L'évolution est le plus souvent imprévisible et dépend surtout de la cause. Les comas dus à une intoxication médicamenteuse sont généralement de bons pronostics. L'évolution de ceux ayant une origine traumatique dépend surtout de l'âge (les personnes les plus jeunes ont de plus grandes chances de voir leur état s'améliorer). Il est possible de voir des personnes rester dans un coma profond pendant plusieurs années. Le coma peut parfois être maintenu artificiellement dans certains cas en utilisant des molécules sédatives.

Merci au Dr. Julien Degremont, médecin réanimateur, pour ses précisions.