Embolie pulmonaire : causes, traitements, quels signes d'alerte ?

L'embolie pulmonaire correspond à l'obstruction d'une artère des poumons par un caillot de sang. Une phlébite ou une thrombose veineuse peuvent en être responsables. Quels sont les signes d'alerte et les complications ?

Embolie pulmonaire : causes, traitements, quels signes d'alerte ?
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Une embolie pulmonaire est due à l'obstruction d'une artère pulmonaire par un caillot de sang. Le caillot se fixe dans 9 cas sur 10 préalablement sur la paroi d'une veine profonde de l'abdomen, du bassin ou d'un membre inférieur, migre dans le sang et s'arrête dans une artère pulmonaire.

Définition : qu'est-ce qu'une embolie pulmonaire ?

Une embolie pulmonaire est due à l'obstruction d'une artère pulmonaire par un caillot de sang. Le caillot se fixe dans 9 cas sur 10 préalablement sur la paroi d'une veine profonde de l'abdomen, du bassin ou d'un membre inférieur, migre dans le sang et s'arrête dans une artère pulmonaire. L'embolie pulmonaire est à l'origine de nombreux décès. 

Embolie pulmonaire : une complication du Covid-19 ?

Une étude parue dans la revue "Circulation" le 24 avril 2020 montre une prévalence élevée de cas d'embolies pulmonaires parmi les patients hospitalisés en soins intensifs à cause du Covid-19. Dans le détail, sur les 107 patients qui étaient admis en soins intensifs pour une pneumonie causée par le virus SARS-Cov-2 entre le 27 février et le 31 mars, 22 d'entre eux, soit 20.6%, souffraient d'une embolie pulmonaire. Tandis que parmi les 196 patients pris en charge dans ce même service et à la même période en 2019, le taux d'embolie pulmonaire était seulement de 6.1%, donc beaucoup moins élevé. "Ces comparaisons permettent d'objectiver le fait que l'incidence d'embolie pulmonaire est multipliée par plus de deux dans le groupe Covid-19", rapporte le Pr Julien Poissy, médecin-réanimateur et premier auteur de cette étude, dans un article du Quotidien du Médecin le 28 avril. Parmi les facteurs de risque, les auteurs de l'étude évoquent l'obésité ou le surpoids (l'obésité pourrait altérer la ventilation et aurait un impact sur l'inflammation et la perfusion des vaisseaux), un taux élevé de D-dimères (des molécules résultant de la destruction de la fibrine, une protéine produite essentiellement lors de la coagulation du sang) et d'autres facteurs de coagulation qui seraient davantage activés en cas d'infection au coronavirus. "A priori, nous pensons que ce sont surtout des thromboses plutôt que des embolies (...) qui se forment localement au niveau des vaisseaux du poumon", poursuit-il, et qui seraient favorisées par les atteintes vasculaires qu'entraînent une infection au Covid-19. "Le fait que les vaisseaux soient malades (endothéliopathie), l'activation de la coagulation et le syndrome inflammatoire contribuent à augmenter le risque de thrombose, en particulier dans le poumon, mais les causes sont multifactorielles", poursuit-il. Pour affiner ses recherches sur les facteurs de risques des thromboses, l'équipe de chercheurs espère mener des études de plus grande ampleur.

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Embolie pulmonaire massive ou bilatérale ?

Certaines formes d'embolie pulmonaire dites "massives" (définie par l'obstruction d'une ou plusieurs artères des poumons par un caillot volumineux) ou "bilatérales" (lorsque les deux poumons sont touchés) sont plus graves et peuvent être responsables de syncope, de chute de tension sévère (état de choc), et parfois de mort subite.

Combien de temps dure une embolie pulmonaire ?

Son pronostic dépend du risque de décès qui peut survenir en quelques heures ou en quelques jours si rien n'est fait. Dans des cas plus rares, elle peut être très rapide et provoquer la mort en quelques minutes, c'est ce qu'on appelle une embolie pulmonaire "foudroyante".

Symptômes : angoisse, fièvre, douleurs thoraciques...

Des défaillances circulatoires et une insuffisance respiratoire sont les conséquences possibles d'une embolie pulmonaire. Selon son importance, elle peut présenter les symptômes suivants :

  • angoisse et tachycardie,
  • légère fièvre,
  • douleur thoracique ressentie comme un coup de poignard ou un point de côté,
  • une gêne respiratoire (dyspnée) qui peut être accompagnée de crachats sanguinolents (hémotysie) et parfois un arrêt cardiaque.
  • Des signes de thrombose veineuse d'une jambe sont parfois associés et renforcent la suspicion diagnostique : membre gonflé, douloureux, induré avec augmentation de la chaleur locale, comparativement à l'autre jambe. Ces signes sont souvent retrouvés au niveau d'un mollet.

Causes : avion, pilule, alcool ?

Toutes les circonstances favorisant l'immobilisation et l'alitement prolongés s'accompagnent d'une stase sanguine, c'est-à-dire un ralentissement de la circulation, rendant propice la formation de caillots sanguins. Un acte chirurgical (particulièrement gynéco-obstétrical, orthopédique, ou des cancers), une immobilisation plâtrée, une insuffisance cardiaque, une maladie infectieuse, un cancer, ou des anomalies sanguines constitutionnelles ou acquises chez certaines personnes, peuvent engendrer une pathologie thromboembolique veineuse (phlébite) et donc une embolie pulmonaire. La position assise prolongée, comme lors de longs voyages en avion (plus de 6h), augmentent aussi le risque, c'est pourquoi il est recommandé de marcher régulièrement, de s'hydrater et de porter des bas de contention adaptés.

Diagnostic : un scanner, un ECG ?

Le diagnostic repose sur les signes décrits par le patient, c'est ce qu'on appelle un examen clinique. Ce dernier est en général peu contributif et peut permettre de retrouver un pouls rapide, un léger pouls, l'absence d'anomalie au niveau de l'auscultation des poumons, des signes de thrombose veineuse profonde. Pour confirmer le diagnostic, une radiographie des poumons et un électrocardiogramme peuvent être initialement prescrits. Une prise de sang avec dosage des D-Dimères permettra d'éliminer le diagnostic d'embolie pulmonaire en cas de valeur normale. Souvent, une échographie-doppler des membres inférieurs est réalisée à la recherche d'une thrombose veineuse. En cas de signes inquiétants, une scintigraphie pulmonaire ou un angio-scanner (scanner avec opacification des vaisseaux) confirmera le diagnostic.

Score de Wells

Comme les symptômes et les examens commentaires réalisés en cas de suspicion d'embolie pulmonaire sont peu sensibles et peu spécifiques, plusieurs scores diagnostiques et pronostiques ont été développés, dont le score de Wells. En évaluant la probabilité clinique de faire une embolie pulmonaire, il permet d'identifier les patients pour lesquels le diagnostic peut être écarté et les autres qui doivent être anticoagulés pendant la démarche diagnostique, dans l'attente des résultats des examens.

Quand consulter ?

Ressentir un essoufflement anormal, une accélération de la fréquence cardiaque, des douleurs de la paroi du thorax, une toux irritative, avec parfois des crachats sanglant doit faire consulter immédiatement les services d'urgence les plus proches, d'autant plus si les signes apparaissent après une période d'alitement, un voyage en avion ou une chirurgie.

Traitement : comment la soigner, quand envisager l'hospitalisation ?

L'hospitalisation est incontournable dans le cas d'une embolie pulmonaire. Elle va permettre un bilan et un traitement optimal avec surveillance pour éviter les complications. Le patient est mis sous oxygène et anticoagulants pour empêcher l'apparition de nouveaux caillots et l'extension des caillots déjà présents. Dans les cas les plus graves, une opération chirurgicale peut être réalisée. Après guérison, le patient devra prendre des anticoagulants pendant plusieurs mois voire à vie.

• Traitement anticoagulant, héparines, antivitamines K...

"Après une intervention chirurgicale, des injections d'anticoagulants peuvent être nécessaire si l'immobilisation se prolonge.L'héparine en sous cutanée ou en intraveineuse est dans un premier temps prescrite", indique le Dr Claire Lewandowski. Les antivitamines K oraux ou l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) prennent ensuite le relais de l'héparine et sont en général prescrits pendant au moins 3 mois. Les médicaments fibrinolytiques peuvent être prescrits dans les formes sévères : ils permettent une trombolyse médicamenteuse afin de dissoudre une partie des caillots qui obstruent les artères pulmonaires

Prévention

La prévention passe par la marche et la mobilisation des jambes en cas d'immobilisation prolongée (voyage en avion, etc.), ainsi que par un lever précoce après une opération chirurgicale à risque, par le port de bas de contention pour favoriser le retour veineux des membres inférieurs et éviter la survenue d'une thrombose. "Se lever, marcher, porter des bas de contention et bien s'hydrater, surtout en avion, permettent de limiter les risques de phlébite et donc d'embolie pulmonaire quand on voyage", préconise le Dr Claire Lewandowski En cas de situation à risques une administration d'anticoagulants peut être faite à dose préventive. L'ensemble des facteurs de risque cardiovasculaires doivent être pris en charge: tabac, surpoids, hypercholestérolémie, équilibre strict d'un diabète ou d'une hypertension artérielle.