Thrombose et Covid : symptômes d'alerte, risque par vaccin

Des cas rares de thromboses veineuses survenus après les injections de certains vaccins (AstraZeneca, Janssen) contre la Covid-19 ont été observés en Europe, notamment en France. Ces thromboses ne ressemblent pas aux phlébites classiques, qui touchent la plupart du temps les jambes. Il s'agit plutôt de thromboses cérébrales, abdominales ou thoraciques, pouvant, si elles ne sont pas traitées à temps, entraîner de graves hémorragies. Leurs conséquences et leur prise en charge sont donc différentes. Ces cas de thrombose ne remettent toutefois pas en cause la balance bénéfice/risque des vaccins administrés en France. Combien de cas de thrombose compte-t-on à date ? Quels sont les risques avec le vaccin AstraZeneca ? Pfizer ? Et celui de Johnson & Johnson ? Quels sont les symptômes évocateurs d'une thrombose post-vaccinale ? Comment expliquer la survenue de ces caillots sanguins ? Quelle est la conduite à tenir ? Etat des lieux et recommandations. 

Combien de cas de thrombose en France ?

Les vaccins à adénovirus d'AstraZeneca et de Johnson & Johnson, utilisés en France dans le cadre de la lutte contre la Covid-19 sont associés à des risques de thrombose, a reconnu l'Agence européenne du médicament le 7 avril 2021. Ces risques sont toutefois très rares, tiennent à rassurer les autorités sanitaires, notamment l'Agence nationale du médicament (ANSM). Malgré la survenue de ces cas, la balance bénéfice/risque de ces vaccins reste positive. Ils n'ont donc pas lieu d'être suspendus en France. Depuis le 21 avril 2021, un comité scientifique temporaire (CST) "Vaccins COVID-19 et thromboses rares atypiques" a été créé. Il est chargé d'analyser les événements thrombotiques rares et inhabituels observés chez des personnes vaccinées. Selon le dernier bilan :

► Avec le vaccin Vaxzevria d'AstraZeneca : dans son point de surveillance du 30 juillet, l'ANSM confirme 58 cas de thrombose après la vaccination avec le vaccin d'AstraZeneca, dont 13 décès. Ces thromboses rares atypiques ont été observées de 4 à 28 jours après la vaccination.

Une thrombose est un caillot de sang qui se forme dans une veine (on parle de thrombose veineuse) ou une artère (on parle de thrombose artérielle). La formation d'un caillot sanguin se produit quand la circulation sanguine est ralentie, soit par une immobilisation d'un membre, soit par un obstacle. On parle de thrombose de localisation atypique lorsque le caillot sanguin se forme dans des localisations inhabituelles (cerveau, foie, intestin, rate). Une thrombose veineuse peut entraîner une phlébite tandis qu'une thrombose artérielle peut entraîner une ischémie et une embolie. Les thromboses qui interviennent suite à la vaccination sont des thromboses veineuses.

Quels risques selon les vaccins ?

► Avec le vaccin Vaxzevria d'AstraZeneca : le risque de thrombose, en association avec une thrombocytopénie (baisse des plaquettes dans le sang) fait partie des effets indésirables très rares de ce vaccin : jusqu'à une personne sur 10 000. Depuis le début de la vaccination, plusieurs cas de thromboses ont été rapportés en Europe, notamment chez les plus jeunes vaccinés. De fait, la Haute Autorité de Santé a décidé le 19 mars 2021 de restreindre l'utilisation du vaccin aux personnes de plus de 55 ans en France (la balance bénéfice/risque est positive pour cette tranche d'âge). C'est également le cas au Canada et en Belgique. Son utilisation a été arrêtée au Danemark, en Norvège et en Autriche. 

► Avec le vaccin Janssen des laboratoires Johnson & Johnson : une association de caillots sanguins souvent situés à des endroits inhabituels (par exemple le cerveau, le foie, les intestins, la rate) et d'un faible taux de plaquettes dans le sang a été très rarement observée après la vaccination par Janssen, indique le fabricant dans la notice du médicament. Le risque est cependant très rare et peut toucher jusqu'à une personne sur 10 000. Ces cas sont survenus dans les trois premières semaines suivant la vaccination et principalement chez des femmes âgées de moins de 60 ans. Un cas mortel a été rapporté en Europe. Aucun en France. Malgré ce risque (très rare), l'Agence européenne du médicament (EMA) approuve le vaccin Janssen, estimant que "le bénéfice dépasse le risque" chez les personnes de plus de 55 ans. 

Le risque de thrombose lié à une infection à la Covid-19 est 8 fois plus élevé qu'avec le vaccin AstraZeneca

► Avec le vaccin Comirnaty de Pfizer-BioNTech : "Les cas rapportés d'événements thromboemboliques avec Comirnaty ne montrent pas de spécificité particulière en faveur d'un rôle du vaccin", estime le Comité d'évaluation des risques en pharmacovigilance de l'Agence européenne du médicament. "Seuls quelques cas de caillots sanguins avec de faibles plaquettes sanguines ont été rapportés (...). Ces chiffres sont extrêmement faibles et leur fréquence est inférieure à celle qui se produit chez les personnes qui n'ont pas été vaccinées.", précise l'Agence. 

► Avec le vaccin de Moderna : "A ce stade, les cas rapportés d'événements thromboemboliques avec Moderna ne montrent pas de spécificité particulière en faveur d'un rôle du vaccin", indique l'ANSM dans son bilan du 30 juillet 2021. 

>> Risque de thrombose chez les patients atteints de la Covid-19 : plusieurs études scientifiques, dont l'une publiée par l'Université d'Oxford en avril 2021, ont montré un sur-risque de thrombose cérébrale chez les personnes ayant eu la Covid-19. L'incidence est de 39 cas pour un million de personnes contaminées, contre 4 cas pour un million de personnes vaccinées par Pfizer et Moderna et 5 cas pour un million de personnes vaccinées par AstraZeneca (l'incidence n'a pas été calculée pour le vaccin Janssen). Ce qui fait que :

• le risque de thrombose lié à une infection à la Covid-19 serait 8 fois plus élevé qu'avec le vaccin AstraZeneca.
• le risque de thrombose lié à une infection à la Covid-19 serait 10 fois plus élevé qu'avec les vaccins Pfizer et Moderna. 

Quels sont les symptômes évocateurs ?

Ces thromboses rares atypiques ont été observées entre 4 et 28 jours après la vaccination. Ces thromboses rares atypiques se caractérisent par :

• Thrombose veineuse et/ou artérielle associée à une diminution des plaquettes (< 150 G/L) : on parle de thrombopénie dont les principaux symptômes sont :

→ des hémorragies, sous forme de pétéchies ou purpura (taches rouges ou violacées sur la peau)

→ des saignements anormaux au niveau du nez ou de la bouche

→ des hématomes sur la peau. 

• Thromboses veineuses et/ou artérielles de siège inhabituel en particulier thrombose veineuse cérébrale et thrombose veineuse splanchnique. Les thromboses peuvent avoir une localisation atypique : le cerveau (on parle de thrombose veineuse cérébrale), l'abdomen ou le foie (on parle de thrombose splanchnique), la rate, le pancréas, les intestins... Elles peuvent parfois être "multi-sites" et toucher simultanément le cerveau, le foie, les membres inférieurs...

Quelle est la cause ?

Selon plusieurs études, notamment celle menée par des chercheurs de l'Inserm et publiée dans l'European Respiratory journal, il semblerait que le phénomène de thrombose puisse être lié, dans de rares cas, à une réaction immunitaire de l'organisme. "Cette réaction peut se traduire par une thrombopénie, c'est-à-dire par une diminution du nombre de plaquettes sanguines dans la circulation sanguine", indiquent les chercheurs. Le 16 mars 2021, l'équipe avait identifié, suite à la vaccination par AstraZeneca, un cas de thrombose liée à une réaction allergique à l'héparine alors que ce patient n'avait jamais reçu d'héparine. Dans ce cas précis, la diminution du nombre de plaquettes sanguines était due à leur agrégation entre elles pour former des caillots sanguins provoquant alors une thrombose. Depuis, d'autres cas similaires ont été observés. Il semble donc bien exister des formes très rares de thrombose spécifiquement liées aux vaccins à adénovirus (AstraZeneca et Janssen), même si les causes et les mécanismes d'action précis n'ont pas encore été élucidés.

Qui sont les personnes à risque ?

Aucune population présentant un risque majoré de thromboses n'a pu être déterminée

Selon le suivi des cas d'effets indésirables des vaccins COVID-19 de l'ANSM du mois de juillet 2021, la typologie des thromboses déclarées reste identique à celle du dernier bilan avec une moyenne d'âge plus élevée établie à 62 ans et un sex-ratio de 1 (29 femmes / 29 hommes). 

Quelles sont les recommandations pour une personne vaccinée ?

L'ANSM recommande de consulter immédiatement un médecin si les symptômes suivants apparaissent et persistent au-delà de trois jours après la vaccination :

Signes respiratoires, vasculaires et digestifs :

• essoufflement,
• douleur thoracique,
• gonflement ou chaleur au niveau des jambes ou des bras
• douleur abdominale persistante après la vaccination,
• ecchymoses (pétéchies ou purpura) à distance du site d'injection quelques jours après la vaccination.

Symptômes neurologiques :

• maux de tête sévères ou persistants,
• vision floue.

Les thromboses associées à une thrombopénie nécessitent une prise en charge médicale spécialisée. Le médecin pourra, si nécessaire, vous orienter vers un hématologue ou un spécialiste de la coagulation pour poser le diagnostic et déterminer le traitement le plus adapté. Si une thrombose atypique est diagnostiquée chez une personne vaccinée, un traitement anticoagulant par des alternatives à l'héparine doit être privilégié, en raison des réactions similaires connues de l'héparine avec le facteur plaquettaire 4. Une recherche de la présence dans le plasma d'anticorps anti-FP4 devra être réalisée en parallèle, de préférence par un test Elisa adapté.

Sources :

- Vaccins anti Covid-19 et thrombose : de quoi parle-t-on ? Inserm, communiqué du 26 avril 2021. 

- Point de situation sur la surveillance des vaccins contre la COVID-19 - Période du 30/04/2021 au 06/05/2021, ANSM.

- Synthèse du Comité scientifique temporaire "Vaccins Covid et thromboses rares atypiques" Séance du jeudi 6 mai 2021, ANSM.