Myocardite : symptômes, Covid, traitement, c'est quoi ?

Une myocardite est une inflammation du myocarde, le tissu musculaire du cœur. Les infections virales, comme le Covid, sont une cause fréquente de myocardite, pouvant entraîner une hospitalisation, une insuffisance cardiaque voire une mort subite. Elle peut aussi être provoquée par la prise de certains médicaments affectant le cœur. La myocardite est aussi reconnue comme un effet indésirable (effet très rare) des vaccins à ARNm (Pfizer et Moderna) par le comité de sécurité de l'Agence Européenne du Médicament (PRAC). Selon de nouvelles données relayées par l'ANSM le 22 juillet 2022, le risque serait augmenté pour la première dose de rappel (troisième dose), quoique de façon moins marquée qu'après la deuxième dose, et diminuerait avec l'allongement de la durée entre les doses. Dans la majorité des cas, l'état de santé des patients s'améliore de lui-même ou à l'aide d'un traitement. Le risque de faire une myocardite après une injection reste globalement "très rare" : c'est-à-dire inférieur à 1 pour 10 000 vaccinés. Les hommes jeunes sont le plus à risque. Dans tous les cas, "ces données de pharmaco-épidémiologie ne remettent pas en cause le rapport bénéfice/risque des vaccins contre la Covid-19 Comirnaty et Moderna, dont l'efficacité contre les formes graves de Covid-19 est de l'ordre de 90%", rassure l'ANSM. Le diagnostic se base sur une électrocardiographie (ECG), la mesure de biomarqueurs cardiaques, une imagerie du cœur et une biopsie du muscle cardiaque. Quels sont les symptômes, les traitements et les chances de guérison d'une myocardite ? Quels signes d'alerte après la vaccination anti Covid ? Après l'administration du vaccin de Pfizer ? Du vaccin de Moderna ? Infos.

Définition : c'est quoi une myocardite ?

La myocardite est une inflammation du myocarde, le plus souvent causée par l'infection du myocarde par un virus. Le myocarde forme la masse principale du cœur. C'est un muscle strié, épais et creux capable de se contracter de manière rythmique et involontaire. En se contractant, le myocarde permet au sang de circuler dans les vaisseaux sanguins et de nourrir les différents organes du corps. L'inflammation du myocarde causée par un virus entraîne la destruction des cellules composant le myocarde et diminue ainsi sa capacité de contraction et sa capacité à fournir un apport en sang. Progressivement, le cœur n'est donc plus capable de pomper du sang. L'inflammation peut s'étendre à tout le muscle cardiaque ou se limiter à une ou quelques zones. Dans ce cas, les symptômes seront bénins et la prise en charge rapide et adaptée pourra permettre une guérison. En revanche, une inflammation étendue dans tout le cœur peut entraîner une insuffisance cardiaque importante, de graves troubles du rythmes cardiaques et parfois une mort subite. 

C'est quoi une myocardite aiguë ou virale ?

Une myocardite aiguë est une atteinte inflammatoire du myocarde se traduisant par la présence d'un infiltrat inflammatoire (amas de cellules accumulées dans un organe) et d'une nécrose des myocytes cardiaques (cellule musculaires responsables de la contraction du cœur). La cause d'une myocardite aiguë est souvent d'origine virale. 

C'est quoi une myocardite fulminante ?

Une myocardite fulminante résulte d'une inflammation soudaine et sévère du myocarde. Cela correspond à la forme la plus grave. Néanmoins, la forme fulminante est exceptionnelle (5 à 10 cas par millions d'habitants et par an) avec une évolution qui peut être rapidement mortelle.

C'est quoi une myocardite de stress ?

Sous le nom "myocardite de stress", on parle plutôt de cardiomyopathies de stress, une pathologie cardiaque qui résulte d'une altération aiguë et transitoire de la fonction ventriculaire gauche, générée par un stress psychologique ou affectif brutal, indique l'Académie de Médecine. Cette entité anatomo-clinique est décrite sous des noms divers, ballonisation apicale du ventricule gauche ou Broken heart syndrome ou Tako-Tsubo pour les auteurs japonais.

Quels sont les symptômes et signes d'une myocardite ?

L'ANSM recommande aux personnes recevant les vaccins Covid de contacter immédiatement un médecin si des symptômes suggérant une myocardite surviennent. Ces symptômes incluent un essoufflement, des palpitations (battements cardiaques forts, parfois irréguliers), et une douleur dans la poitrine.

• Premiers symptômes d'une myocardite

Les signes cliniques d'une myocardite sont de nature et de gravité variables, et ne sont pas forcément spécifiques à cette pathologie. Dans les formes les moins sévères, la personne ne ressent aucun symptôme. Certaines inflammations du myocarde peuvent en revanche se caractériser par des symptômes ressemblant à ceux de la grippe :

• fièvre
• maux de tête
• courbatures et douleurs au niveau des articulations
• grande fatigue
• diarrhées
• maux de gorge...

• Symptômes d'une myocardite sévère

Dans les cas les plus sévères, peuvent survenir des symptômes d'origine cardiaque :

• douleurs au thorax et au niveau de la poitrine (accompagnées de palpitations et d'une sensation d'oppression permanente)
• jambes enflées (œdème)
• gêne et difficultés à respirer (dyspnée)
• insuffisance cardiaque et essoufflement même au repos
• troubles du rythme cardiaque (battements cardiaques rapides ou irréguliers...)

• Symptômes d'une myocardite fulminante

Dans le cas d'une myocardite dite fulminante, l'inflammation évolue rapidement vers une grave défaillance du cœur (détresse respiratoire, voire un arrêt cardiaque) qui nécessite une prise en charge en urgence et parfois la mise en place d'une assistance circulatoire ou d'une transplantation cardiaque.

• Symptômes d'une myocardite après la vaccination Covid 

L'ANSM recommande à toute personne vaccinée contre le Covid présentant des symptômes tels qu'un essoufflement (dyspnée), des douleurs dans la poitrine, des palpitations (battements cardiaques forts,) ou un rythme cardiaque irrégulier de consulter rapidement un médecin. 

Quels sont les risques de myocardite après un vaccin contre le Covid ?

Les données de pharmaco-épidémiologie ne remettent pas en cause le rapport bénéfice/risque des vaccins Pfizer et Moderna, dont l'efficacité contre les formes graves de Covid-19 est de l'ordre de 90%.

Les données de l'Agence européenne du médicament qui se sont notamment basées sur une étude, menée par Epi-Phare, dont les résultats ont été publiés sur le site l'Agence nationale du médicament (ANSM) le 8 novembre 2021, confirment l'existence d'un risque peu fréquent de myocardite et péricardite dans les 7 jours suivant une vaccination contre la Covid-19 avec un vaccin ARNm (Comirnaty® de Pfizer et Spikevax® de Moderna) chez les personnes âgées de 12 à 50 ans, particulièrement chez les jeunes de 12 à 29 ans. Ce risque apparaît plus marqué après la deuxième dose de Spikevax, même si le nombre de cas apparaît peu fréquent au regard du nombre élevé de doses administrées. Pour autant, "ces nouvelles données de pharmaco-épidémiologie ne remettent pas en cause le rapport bénéfice/risque des vaccins contre la Covid-19 Comirnaty et Moderna, dont l'efficacité contre les formes graves de Covid-19 est de l'ordre de 90%. Elles sont partagées au niveau européen avec l'EMA dans le cadre de l'évaluation en cours, ainsi qu'à la Haute Autorité de santé (HAS) au niveau national", rassure l'ANSM. L'EMA continuera de suivre de près ce problème et communiquera davantage lorsque de nouvelles informations seront disponibles. 

Quels sont les risques de myocardite après un rappel de vaccin anti Covid ?

Le risque de myocardite est augmenté mais reste faible après la première dose de rappel par un vaccin à ARNm et ce risque diminue avec l'allongement du délai entre les doses, indique une nouvelle étude de pharmaco-épidémiologie sur le risque de myocardite après une vaccination par un vaccin à ARNm (Comirnaty ou Spikevax) menée dans le cadre EPI-PHARE (groupement d'intérêt scientifique ANSM-Cnam). Pour autant, les myocardites associées aux vaccins à ARNm restent des évènements peu fréquents au regard du nombre de personnes exposées :

• 1 cas de myocardite attribuable à la vaccination pour l'administration de 398 000 troisièmes doses de Comirnaty
• 1 cas de myocardite attribuable à la vaccination pour l'administration de 340 000 troisièmes doses de Spikevax.
• Les excès de cas les plus importants ont été observés chez des hommes de moins de 30 ans, avec un maximum de 1,2 cas pour 100 000 troisièmes doses de Comirnaty, ce qui correspond à 1 cas de myocardite pour 87 000 troisièmes doses.

Quelles sont les personnes les plus susceptibles d'avoir une myocardite ?

Après avoir suivi près de 5 millions d'individus âgés de 12 ans ou plus, suivis du 1er octobre 2020 au 5 octobre 2021, une étude publiée le 16 décembre 2021 dans le British Medical Journal (BMJ) a démontré que la vaccination avec le vaccin de Moderna était associée à un risque significativement accru de myocardite ou de myopéricardite dans la population danoise, principalement en raison d'un risque accru chez les personnes âgées de 12 à 39 ans, tandis que la vaccination avec Pfizer n'était associée qu'à un risque significativement accru chez les femmes. "Cependant, le taux absolu de myocardite ou de myopéricardite après la vaccination par l'ARNm du SRAS-CoV-2 était faible, même dans les groupes d'âge les plus jeunes. Les avantages de la vaccination par l'ARNm du SRAS-CoV-2 doivent être pris en compte lors de l'interprétation de ces résultats. Des études multinationales plus importantes sont nécessaires pour étudier plus avant les risques de myocardite ou de myopéricardite après vaccination au sein de sous-groupes plus petits", précise l'étude. Parmi les 106 cas de myocardites rapportés en France, 62 cas ont été observés avec le vaccin Spikevax chez des personnes de moins de 30 ans, détaille l'ANSM dans une étude (EPI-PHARE). Les caractéristiques des cas sont identiques aux précédents résultats. Les cas surviennent majoritairement :

• Chez les hommes (sexe ratio femme/homme 0,2)
• Après la deuxième dose (79%)
• Avec un délai de survenue inférieur ou égal à 7 jours dans 76% des cas.
• Avec une évolution favorable pour la majorité des cas (87%).

A ce jour, et sur des données encore limitées pour certaines tranches d'âge, le taux de notification des cas de myocardite rapportés après un schéma complet avec le vaccin Spikevax apparait plus important chez les hommes de 18 à 29 ans, par rapport à celui observé chez les hommes du même âge ayant reçu un schéma complet avec Comirnaty. Ces données sont partagées au niveau européen avec l'EMA dans le cadre de l'évaluation en cours, ainsi qu'au niveau national avec les autres autorités de santé. Dans ce contexte, la HAS recommande ainsi le 8 novembre 2021 pour la population âgée de moins de 30 ans et dès lors qu'il est disponible, le recours au vaccin Comirnaty® qu'il s'agisse de primo vaccination ou du rappel.

Combien de cas de myocardite après le vaccin de Pfizer (Comirnaty) ?

Pour Comirnaty, l'étude française Epi-Phare montre que, dans une période de sept jours après la deuxième dose, il y avait environ 0,26 cas supplémentaire de myocardite chez les hommes de 12 à 29 ans pour 10 000 par rapport aux personnes non exposées, rapporte l'Agence européenne du médicament le 3 décembre 2021. Dans une étude nordique, au cours d'une période de 28 jours après la deuxième dose, il y a eu 0,57 cas supplémentaire de myocardite chez les hommes de 16 à 24 ans pour 10 000 par rapport aux personnes non exposées. En France, depuis le début de la surveillance, 375 cas de myocardites ont été rapportés par l'ANSM. Ces cas sont principalement survenus dans les 14 jours suivant la vaccination, plus souvent après la deuxième dose et chez des hommes jeunes (surtout dans la tranche d'âge 18-14 ans). Les données analysées en France et au niveau international confirment donc l'existence d'une association causale entre le vaccin Comirnaty et la myocardite. Les myocardites font désormais partie intégrante des effets indésirables listés dans le RCP du vaccin Comirnaty. Les données françaises indiquent que les myocardites sont, pour la grande majorité, résolutives et non sévères. Pour la population de moins de 30 ans, la HAS recommande dès lors qu'il est disponible, le recours au vaccin Comirnaty® (Pfizer) qu'il s'agisse de primo vaccination ou du rappel.

Combien de cas de myocardite après le vaccin de Moderna (Spikevax) ?

Pour Spikevax, l'étude française, a montré qu'au cours d'une période de sept jours après la deuxième dose, il y avait environ 1,3 cas supplémentaire de myocardite chez les hommes de 12 à 29 ans pour 10 000 par rapport aux personnes non exposées. L'étude nordique montre qu'au cours d'une période de 28 jours après la deuxième dose de Spikevax, il y a eu environ 1,9 cas supplémentaire de myocardite chez les hommes de 16 à 24 ans pour 10 000 par rapport aux personnes non exposées. L'ANSM rapporte le 22 octobre un total de 106 cas après la vaccination avec Spikevax de Moderna dont 62 chez des personnes de moins de 30 ans. 79% des cas sont survenus chez des hommes lors de la deuxième dose et avec un délai de survenue inférieur ou égal à 7 jours dans 76% des cas. A ce jour, la seule hypothèse évoquée par les autorités serait la concentration plus élevée d'ARN dans Spikevax (100 microgrammes d'ARN contre 30 microgrammes dans le vaccin Pfizer). Ces nouvelles données ne remettent pas en cause à ce jour le rapport bénéfice/risque des vaccins contre la Covid-19 pour les autorités sanitaires françaises. Chez les moins de 30 ans, la HAS déconseille l'administration de Spikevax en raison du risque de myocardite. Chez les plus de 30 ans, l'administration de Spikevax peut être possible en primovaccination (en dose complète de 100 µg) et pour l'administration d'une dose de rappel en demi-dose (50 µg) chez les sujets âgés de plus de 30 ans, indique la HAS. 

Combien de cas de myocardite chez les moins de 30 ans ?

Chez les moins de 30 ans, le risque de myocardite apparaît environ 5 fois moindre pour le vaccin Comirnaty® de Pfizer comparativement au vaccin Spikevax® de Moderna

Dans la population de moins de 30 ans, le risque de myocardite apparaît environ 5 fois moindre pour le vaccin Comirnaty® de Pfizer comparativement au vaccin Spikevax® de Moderna (100 µg) chez les 12-29 ans, tranche d'âge pour laquelle l'excès de cas par million est le plus élevé (131,6 par million de cas pour Moderna versus 26,7 pour Pfizer), indique la HAS dans un avis du 8 novembre 2021. Ces résultats sont concordants avec ceux issus des données américaines.

•  Après Pfizer : 63 cas de myocardite ont été rapportés chez les 12-18 ans, informe l'ANSM au 30 septembre dont 7 femmes, 42 cas après deuxième dose.
• Après Moderna : 62 cas de myocardite ont été rapportés chez des moins de 30 ans, au 22 octobre. Les cas surviennent majoritairement chez les hommes lors de la deuxième dose (79%) et avec un délai de survenue inférieur ou égal à 7 jours dans 76% des cas. L'évolution est favorable pour la majorité des cas (87%). 

Dans l'attente de données complémentaires sur le risque de myocardites et des conclusions du PRAC attendues dans les prochaines semaines et compte tenu de l'insuffisance de recul sur le risque de myocardites avec le vaccin Spikevax® utilisé en demi-dose pour le rappel (50 µg) en raison des effectifs limités inclus dans les essais, la HAS recommande, pour la population âgée de moins de 30 ans et dès lors qu'il est disponible, le recours au vaccin Comirnaty® qu'il s'agisse de primo vaccination ou du rappel.

La myocardite peut-elle être une complication du Covid-19 ?

Les virus de la famille des coronavirus sont capables d'affecter le système cardiovasculaire.

Les infections virales, comme le Covid, sont une cause fréquente de myocardite, ce qui peut entraîner une hospitalisation, une insuffisance cardiaque et une mort subite. Publiée le 27 mars 2020 dans le Journal of American Medicine Association (JAMA), une étude avait montré qu'un syndrome respiratoire aigu sévère, l'un des symptômes d'une infection au nouveau coronavirus, semblait affecter le myocarde et provoquer des myocardites. Les auteurs de l'étude rappelaient d'ailleurs que les virus de la famille des coronavirus sont capables d'affecter le système cardiovasculaire. Par ailleurs, des médecins français, italiens, britanniques et belges avaient signalé des cas de syndromes inflammatoires chez des enfants de 10 à 15 ans. En France, l'alerte a été donnée par l'Hôpital Necker qui a rapporté 25 cas d'enfants admis en réanimation et qui présentaient des syndromes inflammatoires du cœur, des poumons ou de l'appareil digestif "associant fréquemment une défaillance circulatoire avec des éléments en faveur d'une myocardite", détaillait le Dr Damien Bonnet, coordonnateur du réseau M3C Necker (centre de référence des maladies cardiaques congénitales complexes) à Paris dans un article de Midi Libre. Ces symptômes évoquent la maladie de Kawasaki, une pathologie essentiellement infantile, rare mais qui représente toutefois la première cause de maladie cardiaque acquise dans l'enfance dans les pays industrialisés. En phase aiguë, on peut observer une myocardite et/ou une péricardite, une inflammation de la membrane recouvrant le cœur. Non soignées, ces inflammations peuvent accroître le risque d'insuffisance cardiaque, de troubles du rythme cardiaque et d'infarctus. 

Quels sont les risques de myocardite chez les enfants ?

Selon le bulletin du 27 janvier 2022 publié par Santé publique France, entre le 2 mars 2020 et le 23 janvier 2022, 932 cas de syndromes inflammatoires multi-systémiques pédiatriques (PIMS ou MIS-C) ont été signalés à Santé publique France, dont 849 en lien avec la Covid-19. Et parmi ces 849 patients, les PIMS étaient associés à une myocardite pour 601 cas (66%). Parmi les 83 patients sans lien établi avec la COVID19, une myocardite n'a été retrouvée que chez 11 d'entre eux (13%).

Quelle est l'évolution d'une myocardite ?

Une inflammation du myocarde se déroule généralement en trois phases :

1. Phase d'infection par un virus, qui peut durer quelques jours.
2. Phase auto-immunitaire, qui peut s'étendre de quelques semaines à quelques mois.
3. Phase au cours de laquelle apparaissent les premiers signes d'insuffisance cardiaque. Les cellules de ses parois étant enflammées ou détruites, le cœur n'est plus capable de pomper du sang. 

Quelles sont les causes d'une myocardite ?

Dans la très grande majorité des cas, la myocardite est causée par une infection virale qui attaque les cellules du muscle cardiaque. Ce sont généralement les virus de la famille des Coxsackievirus ou des Adenovirus qui sont responsables d'une myocardite. Elle peut également être associée à une autre pathologie bactérienne comme la maladie de Lyme, la Bartonellose ou la diphtérie. Dans de rares cas, elle peut résulter d'une réaction toxique suite à la prise d'un médicament, de substances comme l'alcool, la cocaïne, le plomb, l'arsenic ou encore suite à une morsure de serpent ou de scorpion. Dans ce cas, la myocardite est appelée "myocardite d'hypersensibilité". Dans de très rares cas, la myocardite peut survenir après certaines chimiothérapies, radiothérapies ou électrocutions. 

Comment est posé le diagnostic d'une myocardite ?

Le diagnostic d'une myocardite repose d'abord sur un interrogatoire (présence de symptômes listés ci-dessus, antécédents médicaux ou familiaux...) et un examen physique complet, pratiqué par un médecin. Si ce dernier soupçonne une myocardite, il peut prescrire à son patient la réalisation d'examens plus poussés pour détecter des signaux inflammatoires et identifier la présence d'un virus dans le sang comme un électrocardiogramme (ECG), des prélèvements sanguins (taux de protéine C-réactive, de la vitesse de sédimentation ou de globules blancs), un échocardiogramme, une IRM cardiaque, une coronarographie (pour éliminer la piste d'un éventuel infarctus du myocarde dû à l'obstruction d'une artère coronaire) ou encore une biopsie du myocarde. 

Quel est le traitement d'une myocardite ?

Le traitement d'une myocardite virale repose sur la prise en charge des symptômes, par le biais de médicaments (des antiviraux par exemple), associés à une surveillance étroite du patient et à une mise au repos. Le traitement de l'insuffisance cardiaque inclut des diurétiques et des nitrates pour soulager les symptômes. En parallèle, il est recommandé d'éviter les efforts importants et de restreindre la consommation d'alcool et de tabac.

Une guérison est-elle possible et quels risques de séquelles ?

La guérison et la récupération des fonctions cardiaques interviennent généralement après plusieurs mois. Il existe un risque de séquelles à long terme, dont le pronostic ne peut être donné qu'au cas par cas. Dans les cas de défaillance cardiaque les plus sévères, une transplantation peut se révéler nécessaire.

Sources :

• Etude Association Between COVID-19 and Myocarditis Using Hospital-Based Administrative Data — United States, March 2020–January 2021, CDC, 31 août 2021
• Retour d'information sur le PRAC de juillet 2021. ANSM.
• Institut de cardiologie de Montréal
• La revue du praticien, Orphanet. 
• Etude "Potential Effects of coronaviruses of the cardiovascular system", publiée dans Jama, Cardiology le 27 mars 2020.
• Point de situation sur la surveillance des vaccins contre la COVID-19 - ANSM