Infertilité : définition, causes, symptômes, traitements

L'infertilité toucherait jusqu'à un quart des couples en France selon l'Inserm. Idiopathique, primaire, secondaire… Quels sont les types d'infertilité ? Quelles sont ses causes ? Ses symptômes ? Ses traitements ? Réponses avec Dr Mikaël Agopiantz, gynécologue médical, médecin de la reproduction, maître de conférences des Universités et praticien hospitalier au CHRU de Nancy.

Quelle est la définition de l'infertilité ?

"L'infertilité d'un couple est définie comme l'absence d'obtention d'une grossesse évolutive au bout d'un an de rapports réguliers non-protégés, sans contraception." explique le Dr Agopiantz. "L'infertilité peut toucher, l'homme, la femme ou les deux en même temps. Dans un tiers des cas, on retrouve des éléments pathologiques chez la femme, dans un autre tiers chez l'homme et dans un tiers des cas c'est soit mixte, soit on ne trouve pas de cause à cette infertilité". L'infertilité est à différencier de la stérilité : "La stérilité se réfère au caractère potentiellement définitif d'une infertilité. C'est un terme à ne plus employer."

Qu'est-ce que l'infertilité idiopathique ?

"L'infertilité idiopathique c'est quand on ne trouve pas de cause pour l'expliquer" définit Dr Agopiantz. Lorsqu'un couple rencontre des difficultés à concevoir, le gynécologue prescrit une batterie d'examens. Dans le cas d'une infertilité idiopathique : "Les examens et bilans de fertilité standardisés réalisés par le couple sont normaux et on ne retrouve pas d'éléments considérés comme pathologiques vis-à-vis de la fertilité." Cependant, le gynécologue ajoute que ce n'est pas parce que les experts ne trouvent pas de causes qu'il n'y en a pas. 

Qu'est-ce que l'infertilité immunologique ?

Il s'agit d'une infertilité causée par des réponses immunologiques chez l'homme, la femme ou chez les deux partenaires. "C'est un phénomène qui est très marginal" précise le Dr Mikaël Agopiantz. Il existe trois causes immunologiques : 

• soit par création d'anticorps anti spermatozoïdes chez l'un des partenaires,
• soit par création d'anticorps anti ovaires qui peuvent diminuer la réserve ovarienne (ndlr : il s'agit du nombre d'ovocytes présents dans les ovaires),
• soit des situations immunologiques qui entraînent des fausses couches à répétition. 

Le pic de la fertilité est à 25 ans.

Infertilité primaire, secondaire : c'est quoi ?

"On parle d'infertilité primaire lorsqu'il n'y a pas d'enfant auparavant et d'infertilité secondaire quand le couple a déjà des enfants, nous explique le gynécologue. Il n'y a pas de cause ou de traitement spécifique." Le type d'infertilité (primaire ou secondaire) peut néanmoins jouer un rôle dans le choix de la solution d'assistance médicale à la procréation (AMP ou PMA) proposée. "S'il y a déjà des enfants au sein d'un couple et qu'on est amené à réaliser une fécondation in vitro, on pourra plutôt opter pour la méthode classique, c'est-à-dire qu'on va laisser les spermatozoïdes autour de l'ovule faire leur travail eux-mêmes. On suppose que ça fonctionne tout seul puisqu'il y a déjà eu fécondation naturelle au sein du couple qui a permis d'avoir une grossesse." 

Infertilité : quelles sont les causes ?

"Les causes de l'infertilité varient en fonction du sexe de l'individu", précise le Dr Agopiantz. 

• Chez la femme

Les principales causes d'infertilité chez la femme sont: 

• ovulatoires : "C'est-à-dire qu'il y a une problématique d'ovulation et s'il y a un souci dans l'ovulation, il n'y a pas de grossesse". Parmi les causes ovulatoires, il y a quatre données majeures : le syndrome des ovaires polykystiques, "l'hyperprolactinémie, qui entraîne des troubles de l'ovulation ou même une disparition de l'ovulation", des aménorrhées hypothalamiques qui sont "des problématiques de commandes hormonales de l'ovaire" et les insuffisances ovariennes : "Une situation où la réserve en ovules est très basse ou inexistante."
• mécaniques : "Quand il y a un problème au niveau des trompes qui n'assurent plus leur travail car elles sont bouchées. Il n'y a donc jamais de rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule."
• liées à l'endométriose.

• Chez l'homme

"Chez l'homme, on a des causes d'infertilité à peu près parallèles à celles existantes chez la femme." explique le gynécologue. "Le recueil de sperme et son analyse suffisent pour résumer beaucoup des potentielles causes d'infertilité chez l'homme." Au niveau masculin, "on va être souvent sur un on/off", annonce Dr Agopiantz. "Soit l'examen est normal donc on n'a pas de raison de penser qu'il y a une problématique, soit l'analyse du recueil de sperme n'est pas normale et on va creuser pour voir ce qu'il se passe".

Les principales causes d'infertilité chez l'homme sont : 

• une absence d'éjaculation.
• une absence de spermatozoïde.
• une problématique de nombre de spermatozoïdes.
• une problématique de mobilité des spermatozoïdes.

"Derrière tous ces problèmes, il y a une multitude de facteurs qui peuvent les causer", informe le spécialiste de la fertilité. Par exemple, l'absence de spermatozoïdes (azoospermie) peut s'expliquer par trois raisons : 

• soit on a un problème de commande hormonal, "même si c'est assez rare", constate le Dr Agopiantz.
• soit il y a "une maladie du testicule, qui peut être liée par exemple aux testicules mal descendues pendant l'enfance."
• soit il y a ce que l'on appelle les "causes obstructives".  Le gynécologue explique : "Soit il y a une absence des canaux déférents (ndlr : canal qui permet aux spermatozoïdes de sortir de chacun des testicules), soit ce sont des problématiques post-infectieuses où l'infection a créé un bouchon au niveau des conduits. Les spermatozoïdes sont normalement produits mais ne peuvent pas passer, sur un principe parallèle à celui des trompes bouchées chez la femme." 

Quels sont les symptômes de l'infertilité ? 

"Le symptôme de l'infertilité, c'est de ne pas avoir de grossesse évolutive au bout d'un certain temps malgré des essais." rappelle le gynécologue. "Après, on peut avoir des symptômes liés à certaines causes de l'infertilité comme les problèmes d'ovulation. Si la femme a des cycles très irréguliers, cela peut être un symptôme d'un problème ovulatoire et orienter le diagnostique en ce sens". De même, "si la patiente souffre d'endométriose pelvienne profonde, elle sait qu'elle aura des difficultés à concevoir. Si elle a un traitement de blocage hormonal lié à son endométriose comme la pilule contraceptive en continu, alors elle sait que tant qu'elle le prend, elle ne tombera pas enceinte" explique le médecin. "Il en va de même pour les patients ayant subi de grosses chimiothérapies. Ces dernières peuvent jouer un rôle sur la fertilité et ils le savent." Enfin, il y a l'âge : "Les patients de 40 ans ou plus qui consultent savent également que l'âge peut aussi être une raison de l'infertilité." La période pendant laquelle les chances de concevoir sont les plus grandes est celle "de 20 à 35 ans, avec un pic de fertilité à 25 ans". 

Quels examens faire en cas d'infertilité ?

Lors de la première consultation, le médecin prescrit un bilan qui regroupe plusieurs examens standardisés.

Pour la femme, les examens à réaliser sont : 

• un bilan hormonal sérologique (via une prise de sang).
• une échographie pelvienne avec visualisation de l'utérus, des ovaires et avec comptage des follicules antraux (ndrl : endroit où les ovocytes sont logés).
• une radio des trompes après injection de produit de contraste à iode.  "Si on a des raisons de faire directement une fécondation in vitro, parfois on peut surseoir à l'examen" informe le Dr Agopiantz. 

Pour l'homme, le seul examen à réaliser est le recueil de sperme (spermogramme) avec analyse des paramètres spermatiques.

Les examens commun aux deux sont : 

• un bilan infectieux, à la recherche des bactéries "via un prélèvement vaginal et spermoculture". 
• un ensemble d'analyses des sérologies courantes.

​​​​​​​Comment soigner l'infertilité ? Quels sont les traitements ? 

Une fois que les patients ont leurs résultats, ceux-ci sont interprétés avec le médecin prescripteur. "Soit il y a un diagnostic évident comme une trompe bouchée ou une absence de spermatozoïdes, soit on est plus dans une multitude de petites problématiques décelées." explique le gynécologue. Cette analyse va permettre au médecin d'élaborer "des mesures associées", comme la prescription de vitamines, d'un traitement avec des hormones thyroïdiennes, d'un traitement d'une infection… "S'il y a une indication à médicaliser, on propose la technique d'assistance médicale à la procréation la plus appropriée et c'est le couple qui dit s'il est d'accord ou pas." "Dans des situations assez rares, le médecin peut considérer que les traitements donnés sont suffisants en fonction des cas." En général, les traitements et la technique d'AMP choisie sont réalisés en parallèle. Il existe deux grandes familles d'aide médicale à la procréation : 

• la stimulation ovarienne, simple avec ou sans insémination utérine.
• une hyperstimulation ovarienne contrôlée en vue de fécondation In vitro. 

"Tout cela peut se faire en intra conjugal, c'est-à-dire qu'on a l'ovule et le sperme au sein du couple. S'il y a un défaut majeur sur l'ovocyte, le spermatozoïde ou les deux, on peut mettre en place des procédures de don d'ovocytes, de don de spermatozoïdes ou d'accueil d'embryon."
 

Merci au docteur Mikaël Agopiantz, gynécologue médical, médecin de la reproduction, maître de conférences des Universités et praticien hospitalier au CHRU de Nancy.

Source : Infertilité - Des difficultés à concevoir d'origines multiples, Inserm, 19 septembre 2019.