Stimulation ovarienne : effets secondaires, prix, comment ça se passe ?

Définition : qu'est-ce que la stimulation ovarienne ?

La stimulation ovarianne est une stratégie qui permet de stimuler les ovaires de la femme grâce à des hormones. Cette stratégie de stimulation favorise la sélection et le développement jusqu'à maturation de plusieurs follicules dans les ovaires de la femme, il faut savoir que toutes les femmes disposent d'un stock de follicules contenant des ovocytes immatures dans chaque ovaire. "Le but de la stimulation ovarienne est d'apporter un supplément d'hormones telles que la FSH (Hormone folliculo stimulante) pour :

• soit faciliter le recrutement du follicule dominant chez les patientes avec un trouble de l'ovulation
• soit augmenter le nombre de follicules recrutables pour avoir plusieurs ovocytes matures en vue d'une fécondation in vitro", explique le Dr Montagut, médecin biologiste spécialiste de la reproduction.

La stimulation ovarienne n'est pas réglementée par la loi de bioéthique mais soumise à des recommandations de bonnes pratiques (article L 2141-1 du Code de la Santé publique).

Protocole : comment ça se passe ? 

Quand on parle de protocole, il s'agit du ou des traitements qui vont être prescrits à la patiente. "Les protocoles varient selon l'objectif à atteindre : induction de l'ovulation ou recrutement pour une FIV, mais aussi pallier l'origine du trouble ovulatoire (anovulation centrale, périphérique) et enfin s'adapter à des paramètres propres à chaque patiente tels que le bilan hormonal et le poids", poursuit la spécialiste.

• Pour faciliter l'ovulation chez les patientes anovulatoire ou avec un trouble de l'ovulation, il peut être prescrit du citrate de clomifène (Clomid®), une pompe à hormone ou une stimulation simple. Le citrate de clomiphène dans le but d'induire l'ovulation est un traitement par voie orale qui peut être répété sur 6 cycles.
• La pompe d'hormones libère une hormone la GnRh qui va stimuler la sécrétion naturelle de FSH et LH chez la patiente avec une anovulation centrale pour rétablir des cycles ovulatoires.
• "Ces traitements sont généralement accompagnés d'une surveillance ou monitorage de l'ovulation par échographie régulière des ovaires et prise de sang) afin d'observer la réponse au traitement et son adaptation si nécessaire", complète-t-elle. 

Comment se passe une stimulation ovarienne simple ?

La stimulation ovarienne simple vise à recruter un ou deux follicules dominants.

La stimulation ovarienne simple vise à recruter un ou deux follicules dominants. "On va faire des injections hormonales telle que la FSH par voie sous cutanée, la plupart sous forme de stylo pour faciliter l'auto-injection. Le traitement démarre en début de cycle et lui aussi s'accompagne d'un suivi par monitorage de l'ovulation. Ce suivi permet au médecin d'évaluer la meilleure période pour avoir des rapports sexuels. Le protocole peut également comprendre un déclenchement de l'ovulation par une injection pour mimer la sécrétion de LH indispensable à toute ovulation. Plusieurs cycles de stimulation peuvent être proposés, en général entre 4 et 6 cycles. Si la grossesse tarde trop à venir, le couple peut alors être orienté, sous certaines conditions vers une insémination intra utérine de spermatozoïdes associée à une stimulation ovarienne simple", explique notre interlocutrice. Souvent, la stimulation ovarienne simple est directement associée à une insémination intra utérine pour optimiser et synchroniser la rencontre spermatozoïdes/ovocyte.

Comment se passe une stimulation ovarienne dans le cadre d'une FIV ?

Pour une FIV, on va chercher à recruter plusieurs ovocytes matures. Pour cela il est nécessaire de stimuler avec des doses plus fortes l'activité ovarienne de la femme. En effet l'objectif est d'avoir plusieurs ovocytes matures afin de les mettre en fécondation au laboratoire pour augmenter la probabilité d'avoir au moins un à deux embryons de bonne morphologie. "Afin de s'assurer que l'ovulation ne se produise pas spontanément avant le recueil ovocytaire, Il existe plusieurs types de protocoles de stimulation", détaille le Dr Montagut.

• Les protocoles "longs" pour lesquels on bloque le fonctionnement ovarien sur le cycle précédent la stimulation par spray nasal ou par injection sous cutanée
• Les protocoles "courts" dans lesquels en parallèle de la stimulation, l'ovulation spontanée est bloquée par injection sous cutanée quotidienne.

Pendant les protocoles, la patiente est suivie par échographie et prise de sang régulièrement pour évaluer la réponse à la stimulation, adapter le traitement et décider du moment du déclenchement de l'ovulation.

Quelles sont les indications d'une stimulation ovarienne ?

La stimulation ovarienne ou induction de l'ovulation est indiquée pour favoriser la grossesse spontanée et dans le cas d'un recours à la PMA. Elle est ainsi préconisée dans les cas de troubles du cycle ovulatoire :

• Dysovulation (cycles irréguliers)
• Ovaires micro polykystiques (OMPK)
• Stade précoce de l'insuffisance ovarienne (baisse de la réserve ovocytaire)
• Anovulation centrale
• En cas de perturbation modérée du spermogramme ou d'une mauvaise qualité du mucus cervical ou glaire, la stimulation peut être associée à des inséminations intra utérines.

La fécondation in vitro est indiquée en cas de :

• Trompes altérées ou absentes
• Facteurs masculins importants
• Endométriose sévère
• Echecs d'insémination intra utérine

Résultats et efficacité : quel pourcentage de réussite ?

Les chances de réussites sont à évaluer au cas par cas et dépendent des techniques proposées. Il faut savoir quand on parle de taux de réussite si on parle de taux de grossesse ou d'accouchement. "En France le taux de réussite de l'insémination intra utérine est d'environ 15%, on estime qu'au bout de 6 cycles on approche les 50%. Ce qui est important de comprendre c'est que les résultats sont dépendants de la pertinence de l'indication de l'insémination par rapport à la fécondation in vitro", rappelle notre interlocutrice.

Pour la fécondation in vitro, l'Agence de Biomédecine a publié les résultats en termes d'accouchement (2017), avec un taux standardisé autour de 27% par transfert frais d'embryon. Le taux de réussite se discute aussi en cumulés puisque d'une même FIV, plusieurs transferts d'embryons sont possibles grâce à la cryoconservation embryonnaire. "Encore une fois, il faut interpréter ces chiffres avec précaution, chaque couple a ses propres probabilités de réussite, dépendantes de la raison de l'hypofertilité, de l'âge, de la réserve ovarienne et des comorbidités éventuellement associées", rappelle notre interlocutrice.

Quels effets secondaires ?

"Dans les stimulations simples, le principal risque est celui de la grossesse multiple. En effet, le risque est moindre en FIV puisque l'on maîtrise le nombre d'embryons transféré avec une politique de plus en plus axée sur des transferts mono-embryonnaires, insiste le Dr Montagut. C'est aussi pour cela que le suivi par monitorage des traitements pour induire l'ovulation est indispensable et qu'il est déconseillé de programmer un rapport ou de déclencher l'ovulation sur plus de deux follicules dominants".

Les traitements peuvent être responsables d'effets indésirables fréquents mais pas graves comme :

•  une réaction cutanée au point d'injection hormonale,
• des troubles digestifs,
• une fatigue,
• des seins douloureux ou tendus
• une prise de poids, "en réalité la prise de poids n'est pas systématique et reste peu importante avec en moyenne une prise autour de 500 grammes, sans certitude que cela soit un véritable effet secondaire", tient à préciser notre experte. 
• plus rarement, une hyperstimulation ovarienne qui concerne surtout les cycles de FIV avec de fortes réponses à la stimulation. Il y a différents degrés d'hyperstimulation et la forme la plus sévère entraîne une hospitalisation pour épanchement liquidien massif, risque rénal et risque de thrombose. "Il faut être rassurant car le risque d'hyperstimulation sévère est rare, aujourd'hui les médecins adaptent le traitement pour chaque patiente, peuvent maitriser la stimulation grâce au suivi par échographie et dosages hormonaux dans le sang. Si ces adaptations ne suffisent pas, le meilleur moyen est d'éviter tout apport supplémentaire d'hormones en évitant la grossesse, on choisit alors de différer le transfert d'embryon à un cycle ultérieur".
• un risque thromboembolique, augmenté par l'apport d'hormones et l'élévation importante du taux d'œstrogènes. "Ce risque peut se manifester par la survenue de phlébites, d'embolie pulmonaire ou d'accident vasculaire cérébral. Ces complications sont extrêmement rares chez les patientes sans facteurs de risques de thrombose surajoutés".

Contre-indications

Le traitement hormonal par gonadotrophine est contre indiqué en cas de :

• Kyste ovarien organique non étiqueté
• Saignement gynécologique d'origine inconnue
• Thrombose veineuse récente ou en cours
• Cancer gynécologique, notamment de l'ovaire ou de l'utérus
• Cancer hypothalamique ou hypophysaire
• Retour des règles après une stimulation ovarienne (dans ce cas, la stimulation ovarienne est envisagée au cas par cas)

On préconise un test de grossesse par prise de sang 15 jours après la date du rapport ou de la mise en fécondation in vitro, selon le cas. "En Insémination intra Utérine ou en FIV, la deuxième partie du cycle est soutenue par un apport de progestérone, ce traitement en l'absence de grossesse peut retarder la survenue des règles. Il est arrêté si la prise de sang est négative et les règles surviendront dans les jours suivants l'arrêt de la progestérone. C'est pour cela qu'il est recommandé de faire au bon moment une prise de sang pour doser l'hormone de la grossesse", poursuit le médecin.

Prix et remboursement

Le coût d'une stimulation ovarienne va dépendre de la technique envisagée, mais surtout des doses d'hormones nécessaires. "En France nous avons la chance que le traitement comme les techniques d'aide médicale à la procréation soit remboursé à 100% chez les femmes de moins de 43 ans et ce pour chaque projet d'enfant", rappelle le médecin biologiste. Le coût moyen pour la Sécurité Sociale d'un cycle de FIV complet est d'environ 4 100 euros et se décompose de la façon suivante :

• Environ 1300 € en moyenne pour le traitement de stimulation,
• Environ 500 € pour la surveillance hormonale et échographique
• Environ 600 € en moyenne pour la partie biologique FIV

En cas d'indication d'insémination intra utérine, six cycles peuvent être remboursés. "Pour la fécondation in vitro il s'agira de 4 tentatives. Une tentative est comptabilisée uniquement en cas de transfert embryonnaire et inclus les transferts ultérieurs des embryons cryoconservés.", conclut le Dr Montagut.

Merci au Dr Marie Montagut, médecin biologiste spécialiste de la reproduction et responsable du centre PMA de la Clinique La Croix du Sud (Toulouse)