Mastectomie : définition, avec reconstruction immédiate ?

La mastectomie ou ablation du sein est une chirurgie mammaire, réalisée dans le cadre de certains cancers du sein. Quelles sont les indications ? Quand l'envisager ? Comment ça se passe ? Une mastectomie partielle ? Totale ? Est-ce douloureux ? Quand faire une mastectomie préventive ? Toutes les réponses avec le Dr Françoise Rimareix, Chef de service de chirurgie oncologique du sein à Gustave Roussy.

Quelle est la définition d'une mastectomie ?

La chirurgie mammaire non conservatrice (ou mastectomie) est une intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie générale qui consiste à enlever la glande mammaire en totalité avec plus ou moins de peau, on peut dans certains cas garder l'aréole et le mamelon. Elle est nécessaire dans environ un tiers des cancers du sein.

C'est quoi une mastectomie partielle ?

Une mastectomie partielle consiste à enlever la tumeur et une partie du tissu sain qui l'entoure.

C'est quoi une mastectomie totale ?

La mastectomie totale, ou simple consiste à enlever tout le sein et le tissu qui recouvre les muscles du thorax (fascia pectoral).

Dans quels cas retire-t-on le sein ?

D'une manière générale, l'indication de l'ablation du sein est prise lorsque l'on estime qu'un traitement conservateur du sein comporterait un risque important de récidive locale ou de traitement incomplet au niveau du sein. Ces situations correspondent précisément aux cas où la tumeur dépasse une certaine taille ou une certaine proportion par rapport à la taille du sein :

• Un cancer infiltrant du sein dont le volume représente plus du tiers ou de la moitié du sein. Le chirurgien juge si le volume restant du sein est suffisant ou non pour pouvoir avoir une forme satisfaisante. Si ce n'est pas le cas, il vaut mieux faire une ablation du sein avec une reconstruction.
• Un cancer infiltrant qui n'a pas diminué de volume après chimiothérapie
• Un cancer in situ étendu dont la taille ne permet pas d'obtenir un résultat esthétique ou carcinologique satisfaisant. Dans ce cas une reconstruction immédiate est presque toujours possible.
• Les tumeurs multifocales (plusieurs tumeurs dans des quadrants différents dans le même sein).
• Les récidives d'un cancer du sein déjà traité par un traitement conservateur.
• Une chirurgie prophylactique dans certaines situations.

Qui doit faire une mastectomie préventive ?

Depuis 10 ans en France, cette opération chirurgicale, appelée mastectomie préventive, peut se faire lorsqu'il y a un fort risque de développer un cancer du sein. Il s'agit des femmes porteuses d'une forte prédisposition génétique sur les gènes BRCA 1 et BRCA 2. Leur probabilité de déclarer un cancer du sein peut être de 80 %. On estime actuellement que 8% des cancers du sein sont liés à une anomalie génétique.

Dans la population générale, près d'une femme sur 9 en France a eu, a, ou aura un cancer du sein avant l'âge de 70 ans.

Dans la population générale, près d'une femme sur 9 en France a eu, a, ou aura un cancer du sein avant l'âge de 70 ans. Mais en cas d'altération du gène BRCA1, 65 % des femmes auront été traitées pour un cancer du sein avant l'âge de 70 ans et 40 % avant 50 ans. Même si ces chiffres sont élevés, cela signifie cependant qu'une femme peut être génétiquement prédisposée et ne jamais avoir de cancer du sein. En prévention, deux options sont proposées aux femmes prédisposées : la surveillance régulière et la mastectomie.

Comment se préparer à une mastectomie ?

Le patient est reçu par le chirurgien qui va l'opérer, afin que lui soit expliqué l'intervention (la préparation, le déroulé et les suites opératoires) et qu'il puisse poser toutes les questions qui le préoccupent. "Une consultation est également prévue avec un médecin anesthésiste, explique le Dr Françoise Rimareix, Chef de service de chirurgie oncologique du sein à Gustave Roussy. Le patient est interrogé sur ses antécédents médico-chirurgicaux notamment allergiques, cardiaques, respiratoires, rénaux, thrombo-emboliques ainsi que les traitements suivis. Il est aussi interrogé sur sa consommation tabagique qui a une grande incidence sur les complications qui peuvent survenir après la chirurgie". Un certain nombre d'examens peuvent être prescrits (électrocardiogramme, examens sanguins). Si le patient souffre de problèmes dentaires (notamment de dents déchaussées), il est invité à consulter un dentiste avant l'intervention, si les délais le permettent.

Comment se passe l'ablation du sein ?

► Au cours de l'intervention, les ganglions lymphatiques dans l'aisselle (région axillaire) sont prélevés puis analysés, pour voir si le cancer est resté localisé ou s'il s'est étendu. Soit on enlève juste le ganglion sentinelle qui est le premier relai ganglionnaire qui peut être atteint par le cancer soit il est fait un curage axillaire où on enlève entre 10 et 20 ganglions lymphatiques.

► Selon les cas, la mastectomie devra être suivie d'une chimiothérapie ou d'une radiothérapie. La mastectomie est pratiquée sous anesthésie générale, par un chirurgien sénologue. Elle nécessite quelques jours d'hospitalisation. Lors de l'opération, le chirurgien retire toute la glande mammaire. La quantité de peau a retiré dépend du type de cancer.

"La reconstruction immédiate est obligatoire lorsqu'on garde l'aréole et le mamelon"

► Avec reconstruction immédiate. Dans certains cas, l'aréole et le mamelon sont laissés en place et il est pratiqué dans le même temps une reconstruction immédiate du sein par implant. "Cette reconstruction immédiate est obligatoire lorsqu'on garde l'aréole et le mamelon. Elle peut se faire même si des traitements tels que chimiothérapie ou radiothérapie sont prévus, rappelle le médecin. Ces chirurgies s'effectuent dans des centres experts après décision en réunion de concertation pluridisciplinaire et en choix concerté avec la patiente".

La mastectomie est-elle douloureuse ?

L'anesthésiste effectue une anesthésie loco-régionale par un bloc nerveux avant ou pendant l'anesthésie générale, ceci permet de diminuer considérablement les médicaments antalgiques en post-opératoire qui sont systématiquement prescrits et adaptés à l'intensité de la douleur. Une douleur d'origine neurologique au niveau de la paroi du thorax et au niveau du creux de l'aisselle peut persister en cas de curage ganglionnaire associé. "Il est nécessaire de faire une rééducation du bras dès le lendemain de la chirurgie, poursuit la spécialiste. Un œdème du bras appelé lymphœdème peut apparaitre dans 10% des cas en cas de curage axillaire et nécessite alors une prise en charge au long court".

Quelles conséquences après la mastectomie ?

Des traitements de radiothérapie ou de chimiothérapie pourront être mis en place après la mastectomie. Dans tous les cas, un suivi médical régulier permettra de s'assurer qu'il n'y a pas de récidive et que le cancer n'a pas métastasé.

Reconstruction mammaire

Toute femme, quel que soit son âge ou le degré d'avancement de son cancer du sein peut, si elle le souhaite, être candidate à une reconstruction sous réserve de son état général de santé et notamment de ses facteurs de risque de complications après la chirurgie (tabagisme, surpoids important).

"Différents types de reconstruction sont possibles : mise en place de prothèses en silicone sous le muscle ou sous la peau, mise en place de lambeaux de peau avec de la graisse avec ou sans muscle pris sur le ventre (DIEP) ou dans le dos (grand dorsal) ou sur une autre partie du corps (cuisse, fesse), détaille le Dr Rimareix.  Il existe aussi la technique du lipofilling ou lipomodelage où on utilise uniquement la graisse des cuisses ou du ventre qu'on prélève par liposuccion et qui est réinjectée pour refaire tout ou partie du sein". La technique est choisie par le chirurgien en fonction du choix de la patiente et en fonction de ses facteurs de risque de complications. Il est choisi une technique où le bénéfice de la reconstruction est toujours supérieur aux risques de complications.

Merci au Dr Françoise Rimareix, Chef de service de chirurgie oncologique du sein à Gustave Roussy