Chirurgie de l'obésité : le guide des différentes techniques

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En cas d'obésité cliniquement sévère, une intervention chirurgicale peut être proposée aux patients. Un acte qui doit être mûrement réfléchi, encadré et qui impose un suivi à vie. Liste des différentes techniques possibles, complications...

La chirurgie de l'obésité est conseillée aux personnes obèses avec un IMC supérieur à 40 ou "situé entre 35 et 40 quand il y a des complications liées à l'obésité" précise le Dr Vincent Frering, chirurgien bariatrique à Lyon. Également appelée chirurgie "bariatrique", elle modifie l'anatomie du système digestif et entraîne une diminution de la quantité d'aliments consommée, et/ou de l'assimilation des aliments par l'organisme. L'opération entraîne une perte de poids, mais seul un suivi rigoureux permettra de stabiliser la perte et éviter les kilos rebond. La chirurgie de l'obésité est actuellement en plein essor, "il y a eu une très forte augmentation des interventions en 2017, avec environ 50 000 patients traités, puis un léger tassement en 2018" éclaire le professionnel. Les chiffres étaient plutôt d'à peine 15 000 opérations en 2006.

Définition de la chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique est une technique chirurgicale utilisée dans certains cas d'obésité cliniquement sévère, dite obésité morbide. Il s'agit d'une intervention réservée aux obèses dont la vie est menacée par leur condition et pour lesquels tous les traitements ont échoué. Elle consiste en la pose d'un anneau gastrique (appelée gastroplastie) qui réduit la taille de l'estomac, ou en un système de dérivation au niveau de l'appareil digestif visant à réduire l'absorption d'éléments nutritifs (Bypass ou sleeve gastrectromie). Généralement, une perte de poids importante est constatée dans les suites de ce genre d'intervention. Mais attention, le Dr Frering insiste sur l'importance du suivi pré et post opératoire : "Le suivi en amont se fait au moins 6 mois avant l'intervention pour l'adulte, 1 an pour l'adolescent. Ensuite, le suivi avec des médecins nutritionnistes, des diététiciens et voire un psychologue est à vie pour éviter les complications et la reprise de poids." La chirurgie bariatrique est un acte lourd qui impose un suivi et un changement d'habitudes alimentaires. Il existe différentes techniques opératoires : les techniques restrictives pures limitant la capacité d'ingérer les aliments et les techniques mixtes dites restrictives et "malabsorptives". 

Techniques restrictives pures

Les techniques restrictives pures sont la gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomie, ainsi que l'anneau gastrique ajustable. Ces méthodes diminuent la taille de l'estomac. La technique de l'anneau gastrique consiste à placer un anneau autour de l'estomac pour réduire son volume et contrôler la quantité d'aliments absorbée. Il peut être gardé à vie ou ôté après quelques années. La digestion n'est pas perturbée, mais des effets secondaires tels que les vomissements  ou des stases gastriques peuvent survenir. La sleeve gastrectomie est une opération plus complexe et irréversible qui consiste à réduire chirurgicalement la taille de l'estomac.

Techniques restrictives et malabsorptives

Les techniques mixtes réduisent la taille de l'estomac et diminuent l'assimilation des aliments par l'organisme. Il s'agit essentiellement de la technique du bypass gastrique encore appelé court-circuit gastrique, dans laquelle un pont est créé entre l'œsophage et l'intestin, ce qui diminue l'absorption des aliments. Des carences sont possibles, et tout écart alimentaire entraîne des troubles digestifs immédiats. 

Indications

La chirurgie de l'obésité aide à perdre du poids et à contrôler les maladies associées telles que le diabète ou l'hypertension artérielle. Mais ses suites sont très contraignantes, et doivent être bien envisagées avant de recourir à l'opération. Un suivi médical à vie est nécessaire, et les habitudes de vie (alimentations, activité physique) doivent être totalement modifiées. La chirurgie de l'obésité est envisagée en cas d'IMC supérieur à 40 (ou supérieur à 35 et associé à des complications telles que le diabète ou l'hypertension). 

La chirurgie de l'obésité ne peut permettre, à elle seule, de perdre du poids et de le stabiliser dans le temps. La chirurgie de l'obésité apportera des résultats efficaces si certains conseils indispensables sont observés :

  • Modification de ses habitudes alimentaires.
  • Mise en place d'une activité physique adaptée.
  • Suivi régulier et à vie avec une équipe médicale spécialisée.

Enfants et adolescents

Dans ses préconisations, la HAS ne préconise la chirurgie bariatrique chez les enfants et les adolescents qu'en derniers recours et dans de rares cas.

Chez l'enfant, l'IMC doit être interprété selon l'âge et le sexe. Des courbes de corpulence ont ainsi été définies en France, comprenant des seuils au-dessus desquels l'enfant ou l'adolescent est considéré en surpoids ou obèse. D'après la HAS, la chirurgie de l'obésité ne doit pas être envisagée chez un enfant et pré-adolescent de moins de 13 ans. Elle ne doit pas non plus être envisagée pour les ados présentant des troubles psychiatriques décompensés ou non pris en charge, une obésité syndromique avec retard mental sévère, en cas de grossesse, d'allaitement, projet de grossesse dans les deux ans. La prise en charge de l'obésité infantile inclut une éducation diététique, des préconisations sur l'activité physique et un accompagnement psychologique. Elle doit être pluriprofessionnelle et "doit nécessairement se faire dans l'un des 37 Centres Spécialistes de l'Obésité" insiste le Dr Frering.

• Dans le cas de l'adolescent "La chirurgie bariatrique est envisagée chez l'adolescent quand les régimes ne fonctionnent pas. Elle doit être alors parfaitement accompagnée. Chez l'adolescent le suivi est d'un an avant l'opération, contre minimum 6 mois chez l'adulte" explique le chirurgien bariatrique. Quatre conditions sont à remplir :

• être âgé de 15 ans minimum, ou avoir entre 13 et 15 ans selon les cas,

• avoir atteint des stades de croissance précis (13 ans d'âge osseux chez le garçon et 15 ans chez la fille, et un développement pubertaire de stade IV sur l'échelle de Tanner),

• avoir un IMC supérieur à 35 mg/m2 avec au moins une comorbidité sévère ou un IMC supérieur à 40 mg/m2 avec altération de la qualité de vie,

• être suffisamment mature psychologiquement pour appréhender les contraintes et les conséquences de l'intervention.

La première étape consiste en un suivi de la prise en charge pluriprofessionnelle : le recours à la chirurgie peut être discuté en l'absence d'amélioration après une année de prise en charge. Deuxième étape : l'évaluation de l'éventualité d'une chirurgie de l'obésité par les professionnels ayant suivi l'adolescent. La troisième étape correspond à une phase de préparation à l'intervention d'une durée minimale d'un an. Les professionnels valident ensuite le recours à la chirurgie et déterminent la technique à employer. Enfin, la dernière étape vise à suivre l'adolescent après l'opération au moins tous les trois mois au sein du CSO. Ces interventions doivent dans tous les cas être pratiquées par des équipes spécialisées et expérimentées, rattachées à un CSO avec une compétence pédiatrique et proposant les trois techniques. 

"L'opération fait perdre du poids, mais c'est la préparation et le suivi qui vont permettre de maintenir le poids. Si la préparation n'est pas optimale, on augmente le risque de reflux, de reprise de poids."

Se préparer à une chirurgie bariatrique

"La préparation est capitale, affirme le chirurgien bariatrique. Elle offre de meilleurs résultats. Il faut impérativement préparer les patients pendant au moins 6 moins." Une préparation identique qu'elle que soit la technique mise en place (anneau, sleeve, Bypass) qui comporte une nouvelle diététique, de téléconsultation avec un diététicien, la mise en place d'une activité physique adaptée, une prise en charge psychologique à la demande du patient. "Il faut retenir que l'opération fait perdre du poids, mais c'est toute la préparation et le suivi qui vont permettre de maintenir le poids. C'est extrêmement important. Si la préparation n'est pas optimale, on augmente le risque de reflux, de reprise de poids." insiste le spécialiste.

Quoi manger après l'intervention ?

Après l'intervention, "le patient mange liquide pendant une semaine. Ensuite, pendant 15 jours, ce sont des aliments tendres ou mixés. Il pourra ensuite recommencer à manger de tout ou presque, progressivement." Afin d'éviter des effets désagréables, comme des vomissements, des nausées ou des douleurs, il est indispensable de suivre des conseils diététiques. 

• Manger de petites quantités à chaque repas et mastiquer lentement.

• Prendre ses repas assis et dans le calme.

• Interrompre le repas et arrêter de manger dès l'apparition de tiraillements digestifs ou si la sensation de faim disparaît.

• Ne pas boire en mangeant mais bien s'hydrater entre les repas.

• Manger équilibré et varié afin d'éviter les carences nutritionnelles et augmenter les chances de perdre du poids.

• Consommer suffisamment de protéines comme de la viande, du poisson, des œufs, et des produits laitiers. 

• Aliments à éviter : Eviter gâteaux, sucreries, sauces, fritures, aliments trop gras afin de ne pas reprendre du poids.

• Boissons à éviter : "Les patients peuvent manger de tout, par contre, il est préférable d'éviter les boissons gazeuses à vie. Elles ont tendance à dilater les poches en général." Il est toutefois possible de se plaisir avec une petite coupe de champagne de façon exceptionnelle, mais les eaux gazeuses à chaque repas sont à oublier.

Complications

Une intervention de chirurgie bariatrique comme l'anneau gastrique, le bypass, ou la sleeve peut provoquer des complications qui surviennent le plus souvent dans les mois qui suivent l'intervention mais qui peuvent également apparaître au cours des années suivantes. Certaines complications comme par exemple une embolie gazeuse ou un accident de trocart peuvent survenir quel que soit le type d'intervention. D'autres complications comme des carences vitaminiques surviennent fréquemment. Les autres complications dépendent du type d'intervention réalisée. 
Toutes les interventions de chirurgie bariatrique peuvent être suivies d'une reprise de poids à plus ou moins long terme nécessitant parfois une ré-intervention.

Les complications suite à la pose d'un anneau gastrique

"Ce que l'on voit le plus souvent avec la pose d'un anneau gastrique c'est un glissement dans 1 à 2 % des cas ou alors un anneau qui a été trop serré chez les patients par exemple qui voulaient perdre du poids rapidement, éclaire le Dr Frering, chirurgien bariatrique. On constate également des stases gastriques et un peu moins de reflux." Une infection peut également survenir dans 1 % des cas. L'érosion de l'anneau gastrique et la dilatation de l'estomac au-dessus de l'anneau, une dilation de l'œsophage sont des complications qui peuvent apparaître plus tardivement. La dilatation peut entraîner un glissement de l'anneau et une perforation gastrique. Elle est provoquée par un serrage trop important de l'anneau et/ou par une alimentation inadaptée, pas assez mastiquée. Les techniques restrictives, comme l'anneau gastrique entraînent essentiellement des carences d'apport en fer.

Les complications suite à la réalisation d'une sleeve

"La sleeve est l'opération de chirurgie bariatrique la plus répandue, dont la complication la plus courante est la fistule, dans 2 à 4 % des opérations" assure le Dr Frering. La fistule est une fuite du liquide digestif sur la ligne d'agrafes au niveau de la suture. "Cela peut entraîner un abcès profond ou une péritonite. Cela survient plutôt chez les fumeurs." Pour éviter ce genre de complications, le Dr Frering conseille de se renseigner sur le taux de complications du centre choisi : "Pour les fistules, le taux doit se situer sous les 2 %." Cette complication nécessite une ré-intervention rapide qui peut prolonger la période d'hospitalisation. "Une hémorragie au niveau de la ligne des agrafes aussi peut survenir dans environ 1 % des cas tout comme une thrombose portale, qui est un vaisseau du foie qui s'obstrue. Cela se traite par anticoagulant" poursuit le chirurgien bariatrique. Autre complication à prendre en compte, les reflux, ces remontées d'acide gastrique dans l'œsophage sont récurrentes dans "50 % des cas à 10 ans. On a aussi à 10 ans, 15 % de cas d'endobrachiosophage qui évoluent en lésions pré-cancéreuses" met en garde le chirurgien. Autant de risques qui imposent un suivi à vie quand on fait une sleeve "avec une endoscopie à un, trois, cinq et dix ans".

Les complications suite à la réalisation d'un ByPass gastrique

"Les taux de fistules et d'hémorragies sont les mêmes que pour une sleeve, note le Dr Frering. Auxquelles s'ajoutent des risques d'ulcère, de reflux, de dénutrition et de carences en vitamines" types B1, B12, B6, mais également en fer, calcium et zinc. Une embolie pulmonaire, une infection de la paroi abdominale, une lithiase biliaire sont également des complications qui peuvent s'observer après un Bypass. Une occlusion intestinale peut survenir des années après l'intervention. A noter, le déficit en fer survient dans près d'un cas sur 2 après la réalisation d'un Bypass.

Complications fonctionnelles

Des épisodes de nausées et de vomissements surviennent chez plus de 50% des patients ayant une intervention restrictive comme celle de l'anneau gastrique. "Cela survient généralement quand l'anneau est trop serré, il suffit alors de le desserrer un peu. En cas de sleeve, cela peut s'expliquer par une alimentation mal adaptée. Il faut la corriger avec l'aide d'une diététicienne spécialisée qui connait ce type de chirurgie."

Dumping syndrome

Le dumping syndrome provoque de malaises après les repas. Il apparaît après l'ingestion de quantité importante de sucres ou de graisses. Ces malaises sont proches de ceux occasionnés par une hypoglycémie sans en présenter les signes biologiques et peuvent être accompagnés de céphalées, rougeurs du visage, tachycardie, sueurs, vomissements, diarrhée et parfois même d'une perte de connaissance.

Carences nutritionnelles

Des carences nutritionnelles en vitamines, sels minéraux ou fer peuvent apparaitre. "Après la réalisation d'une sleeve ou d'un Bypass, il faut absolument une supplémentation en vitamines pendant les 2 premières années, après cela n'est plus systématique. Avec la pose d'un anneau la supplémentation en vitamines n'est pas nécessaire" rappelle le Dr Vincent Frering. 

Les carences les plus fréquentes concernent le fer, la vitamine D, l'acide folique (Vitamine B9) mais également la vitamine B1, le calcium, la VIT D et le zinc. Les carences les plus sévères concernent essentiellement le fer, le calcium, la vitamine B12 et la vitamine D. L'anémie est la complication la plus fréquente provoquée par les carences en fer, folates et vitamine B12.

La carence en vitamine B1 qui peut survenir après une chirurgie bariatrique peut entraîner des troubles neurologiques sévères comme le syndrome de gayet wernicke (désorientation temporo-spatiale¸ ataxie, paralysie oculo-motrice, amnésie des faits récents, polynévrite des membres inférieurs...

Mortalité

Comme toute intervention chirurgicale, le risque de mortalité liée à la chirurgie de l'obésité n'est pas nul. Ce risque est faible, inférieure ou égal à 1% (0,1% pour la pose d'anneau gastrique, 0,5% avec le Bypass). Par comparaison, le risque de mortalité est d'environ : 0,1 à 0,5% après ablation de la vésicule biliaire et 2% après pontage coronarien.

Contre-indications

La décision d'effectuer cet acte chirurgical non anodin est prise au cours d'une réunion multidisciplinaire. La chirurgie de l'obésité permet une perte poids durable mais également de diminuer les maladies liées à l'obésité comme par exemple l'hypertension artérielle et le diabète. De nombreuses contre-indications doivent être respectées ne permettant pas à toutes les personnes le souhaitant d'avoir recours à la chirurgie :

• Un trouble sévère du comportement alimentaire comme une anorexie non résolue est une contre-indication absolue.

• La consultation d'un psychologue ou d'un psychiatre peut être effectuée avant de subir cette intervention. Toutefois, le Dr Frering insiste sur la part de volonté du patient : "La prise en charge est conseillée, elle se fait également à la demande du patient. S'il ne veut pas voir de psychologues, ça ne sert à rien d'imposer ces visites, elles ne seront pas efficaces."

• La présence de pathologies psychiatriques ou cognitifs est une contre-indication à l'intervention.

• L'intervention chirurgicale est suivie de la nécessité d'effectuer une surveillance régulière tout au long de sa vie.

• Les personnes alcooliques ou consommant des substances psychoactives licites et illicites ne peuvent subir cette intervention chirurgicale. 

• Les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme comme un cancer évolué, une pathologie cardiaque sévère.

• Les contre-indications à l'anesthésie générale

• Il est fondamental de s'assurer que la femme qui souhaite se faire opérer ne soit pas enceinte. En effet, la grossesse est une contre-indication à la chirurgie de l'obésité. Chez les femmes en période d'activité génitale, il est donc nécessaire d'effectuer un dosage de beta-HCG plasmatique 48 heures avant l'intervention.

Certaines de ces contre-indications peuvent être temporaires : il est alors nécessaire d'envisager une réévaluation de l'indication chirurgicale après amélioration et disparition des contre-indications constatées. 

Les techniques restrictives, comme l'anneau gastrique entraînent essentiellement des carences d'apport en fer.

Chirurgie de l'obésité et grossesse

La chirurgie bariatrique est contre-indiquée chez les femmes enceintes. Avant l'opération, une recherche de grossesse doit être effectuée. "La pose d'un anneau ou la réalisation d'un Bypass ne doit jamais se faire pendant la grossesse, insiste le Dr Frering. Toutefois, la grossesse est compatible avec un anneau ou un Bypass." Si une grossesse est envisagée après ce type d'intervention, après 12 à 18 mois, une supplémentation en fer, folates, vitamine B12, vitamine D et calcium sera préconisée et en cas d'anneau, ce dernier peut être desserré.

Qui consulter ?

Une personne souffrant d'obésité et souhaitant envisager une intervention chirurgicale doit en parler à son médecin traitant et/ ou à un spécialiste de l'obésité comme un endocrinologue, un médecin nutritionniste, un chirurgien digestif ou viscéral, un diététicien, un psychiatre ou un psychologue. Ce professionnel vous orientera vers une équipe pluridisciplinaire spécialisée en chirurgie de l'obésité. Il est nécessaire de consulter, sur les conseils du médecin traitant ou du spécialiste de l'obésité, un professionnel d'une équipe multidisciplinaire spécialisée en chirurgie de l'obésité. Cette consultation permet alors de déterminer si vous relevez ou non d'une intervention chirurgicale.

• Si vous êtes concerné par l'intervention chirurgicale, vous recevrez des informations complémentaires, réaliserez un bilan de santé. L'équipe pluridisciplinaire proposera la technique la mieux adaptée à votre situation médicale, en fonction des besoins et des facteurs de risque. 
• Si la chirurgie n'est pas envisageable dans votre cas, l'équipe pluridisciplinaire vous en expliquera les raisons et vous proposera une autre prise en charge.

Le Ministère de la Santé liste 37 centres spécialistes de l'obésité en France
Centres hospitaliers universitaires (CHU) : Strasbourg, Bordeaux, Clermont-Ferrand, Caen, Dijon, Tours, Reims, Besançon, Pointe-à-Pitre, Rouen, Montpellier, Limoges, Nancy, Metz-Thionville, Fort de France, Toulouse, Nice, Nantes, Angers, Amiens, Poitiers, Grenoble. Centre hospitalier régional et universitaire (CHRU) : Lille. Clinique Princess de Pau, Centre hospitalier privé Sr-Grégoire, Hospices civils de Lyon, clinique de le Sauvegarde (Rhône-Alpes). Assistance publique des hôpitaux de Marseille. Centre hospitalier régionale (CHR) : Orléans, la Réunion. Centres hospitaliers (CH) : Valenciennes, Boulogne, Arras. Assistance publique des hôpitaux de Paris(AP-HP) : GH Avicenne, Jean-Verdier, René-Muret, Bichat, Louis-Mourier, Robert-Debré, Pitié-Salpêtrière, Trousseau, Ambroise-Paré, Necker, Cochin, Berck, Hendaye, CHIC Créteil, Béclère, Bicêtre, Paul-Brousse, GH Henri-Mondor, Albert-Chenevrier, HEGP, Centre médico-chirurgical Europe, Hôpital Poissy Saint-Germain.

Que rembourse la Sécurité sociale ?

La Caisse d'assurance maladie rembourse à hauteur de 70 % l'intervention chirurgicale et l'hospitalisation si la demande d'entente préalable a bien été remplie et acceptée par le médecin conseil. L'intervention doit se faire dans l'un des 37 CSO pour être prise en charge par l'assurance maladie. Certains actes et produits de santé ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie. C'est le cas notamment des suppléments vitaminiques et la plupart des suppléments protidiques ; les consultations d'un psychologue ou d'un diététicien en dehors de l'équipe multidisciplinaire, certains actes de biologie (dosage de la vitamine B1), les dépassements d'honoraires des médecins (selon le contrat de la mutuelle). Pour éviter les déconvenues, toujours prendre l'avis de l'équipe pluridisciplinaire, de la caisse d'assurance maladie ou de la mutuelle. 

Merci au Dr Vincent Frering, Chirurgien bariatrique à Lyon.

Sources : SOciété Française et Francophone de Chirurgie de l'Obésité et des Maladies Métaboliques

Chirurgie de l'obésité pour les moins de 18 ans : à n'envisager que dans des cas très particuliers, HAS, 30 mars 2016.

Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte; HAS, janvier 2009.

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