Antidiabétiques oraux : liste, mécanisme, effets secondaires

Définition : c'est quoi les antidiabétiques oraux ?

Les antidiabétiques oraux sont des médicaments utilisés dans la prise en charge du diabète de type 2. Ils permettent de réduire la concentration de glucose dans le sang. Leur administration s'effectue par voie orale. Contrairement au diabète de type 1 (lié à un déficit en insuline), le diabète de type 2 se caractérise par un taux élevé de sucre dans le sang. 

Quel est le mécanisme d'action des antidiabétiques oraux ?

Le mécanisme d'action varie en fonction de la famille à laquelle le médicament appartient.
► La metformine bloque la production de glucose par le foie, réduit son absorption au niveau de l'intestin et favorise son utilisation par les muscles. 
► Les inhibiteurs du co-transporteur de sodium-glucose de type 2 réduisent l'absorption du glucose et du sodium au niveau du rein, ce qui favorise l'élimination urinaire du glucose. 
► Les gliptines bloquent l'enzyme DPP-4, ce qui augmente la production de GLP-1 (hormone qui freine la synthèse de glucagon). Ainsi elles favorisent la sécrétion d'insuline en réduisant celle du glucagon (hormone hyperglycémiante). 
► L'acarbose ralentit l'absorption intestinale des sucres en bloquant l'action des alpha-glucosidases (enzymes permettant la digestion des sucres de l'alimentation). Pour cette raison, le médicament doit être administré au début du repas pour avoir une efficacité maximale.
► Les glinides et les sulfamides hypoglycémiants favorisent la production d'insuline par le pancréas. Les glinides ont une durée d'action plus courte.

Indications : dans quels cas prendre des antidiabétiques oraux ?

Les antidiabétiques oraux sont prescrits chez l'adulte pour traiter le diabète de type 2. Seules les spécialités commerciales Glucophage® (metformine) et Forxiga® (dapagliflozine) sont indiquées chez l'adulte et l'enfant de plus de 10 ans. Plus rarement, le médicament Stagid® à base de metformine peut être employé chez le diabétique de type 1 en complément de l'insuline. Certains antidiabétiques oraux possèdent d'autres indications chez l'adulte : 

• Traitement d'une forme d'insuffisance cardiaque chronique (Forxiga® et Jardiance®) 
• Traitement d'une maladie rénale chronique (Forxiga®)

Ces médicaments peuvent être utilisés seuls ou associés à d'autres antidiabétiques oraux voire à un traitement par insuline.

Quelle est la liste des principaux antidiabétiques oraux en France ?

Les antidiabétiques oraux sont répartis en plusieurs familles : 

• Biguanide : metformine (Glucophage®, Stagid®)
• Inhibiteurs du co-transporteur de sodium-glucose de type 2 (SGLT2) ou gliflozines : dapagliflozine (Forxiga®), empagliflozine (Jardiance®)
• Inhibiteurs de la DPP-4 ou gliptines : vildagliptine (Galvus®), sitagliptine (Januvia®, Xelevia®), saxagliptine (Onglyza®)
• Inhibiteur des alpha-glucosidases : acarbose (Glucor®)
• Glinide : répaglinide (Novonorm®)
• Sulfamides hypoglycémiants : glibenclamide (Daonil®), gliclazide (Diamicron®), glimépiride (Amarel®), glipizide (Ozidia®)

Plusieurs spécialités sont composées d'une association de metformine et d'un autre antidiabétique : Janumet® (+ sitagliptine), Xigduo® (+dapagliflozine), Glucovance® (+glibenclamide), etc.

Quels sont les effets secondaires des antidiabétiques oraux ?

► La metformine provoque fréquemment des nausées et vomissements, des diarrhées, des douleurs abdominales et une perte d'appétit. La prise au milieu des repas et une administration fragmentée sur la journée permettent de limiter ces troubles. Ce médicament peut entraîner une acidose lactique (excès d'acide lactique) qui se manifeste notamment par des troubles digestifs, des crampes et une sensation de malaise. 
► La dapagliflozine et l'empagliflozine exposent fréquemment à une hypoglycémie, des vertiges, une inflammation de la vulve et du vagin (chez la femme) et du gland (chez l'homme). Aussi, des difficultés à uriner, une constipation et une soif intense ont été rapportées. Plus rarement, ces médicaments peuvent être à l'origine d'effets indésirables graves tels que l'acidocétose diabétique et la gangrène de Fournier (infection nécrosante du périnée). Une acidocétose se manifeste par des nausées et vomissements, des douleurs abdominales, des difficultés à respirer et de la somnolence. Une gangrène de Fournier se traduit quant à elle par une douleur intense, une sensibilité et une rougeur de la peau, un gonflement du périnée ou des parties génitales associé à de la fièvre et à une sensation de malaise. L'apparition de tels symptômes doivent amener le patient à consulter un médecin.
► Les effets indésirables fréquents causés par les gliptines sont des infections respiratoires (rhinopharyngite), des vertiges, des maux de tête, des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées), des œdèmes périphériques (notamment des jambes et des mains) et des douleurs musculaires.
► L'acarbose induit souvent des flatulences, des diarrhées et des douleurs abdominales. 
► Le répaglinide et les sulfamides hypoglycémiants peuvent être responsables d'hypoglycémie, de douleurs abdominales et de diarrhées. Pour limiter le risque d'hypoglycémie, la consommation de boissons alcoolisées doit être évitée et le médicament doit être pris avant ou au début du repas. Plus rarement des affections de la peau (démangeaisons, éruption) sont observées.

Quelles sont les contre-indications des antidiabétiques oraux ?

Tous les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués en cas d'allergie à l'un des composants du médicament.
► L'administration de metformine est proscrite dans plusieurs cas : insuffisance rénale sévère ou fonction rénale altérée, insuffisance hépatique, alcoolisme, apport insuffisant en oxygène (insuffisance cardiaque ou respiratoire), pH sanguin réduit.
► La prise d'acarbose doit être exclue en cas d'insuffisance rénale ou hépatique sévère, de maladies inflammatoires intestinales chroniques, d'occlusion de l'intestin et de troubles de l'absorption intestinale.
► Le répaglinide ne doit pas être utilisé en cas d'insuffisance hépatique sévère, de diabète de type 1 et de manière concomitante avec le gemfibrozil (hypolipémiant pouvant favoriser une hypoglycémie).
► Les sulfamides hypoglycémiants ne doivent pas être pris en cas d'insuffisance rénale ou hépatique sévère, de diabète de type 1 et en association au miconazole (traitement des mycoses).
► Aucune contre-indication particulière n'a été relevée avec les gliptines et les gliflozines.

La metformine seule (en monothérapie) est le traitement de première ligne

Quelles sont les recommandations officielles concernant les antidiabétiques oraux ? 

Un antidiabétique oral est prescrit dans le diabète de type 2 lorsque les règles hygiéno-diététiques (activité physique régulière, régime alimentaire) sont insuffisantes pour réguler la glycémie. Selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), la metformine seule (en monothérapie) est le traitement de première ligne. Si l'objectif glycémique n'est pas atteint, une bithérapie (metformine + sulfamide hypoglycémiant) voire une trithérapie (metformine + sulfamide hypoglycémiant + autre antidiabétique) sera prescrite. En dernier recours, un traitement par insuline pourra être administré en complément. En cas d'intolérance ou de contre-indication à la metformine, elle sera remplacée par un sulfamide hypoglycémiant. Si l'intolérance ou la contre-indication concerne le sulfamide, il sera substitué par un autre antidiabétique (répaglinide, acarbose, une gliptine ou une gliflozine). À noter qu'une gliptine employée seule (monothérapie non recommandée par la HAS) ne donne pas lieu à une prise en charge par l'Assurance maladie. Le dosage de l'hémoglobine glyquée (marqueur de l'équilibre glycémique) permet d'évaluer l'efficacité des traitements et de réajuster la stratégie thérapeutique si besoin.

Sources : 
- Base de données publique des médicaments 
- Pharmacomédicale.org  
- Médicaments du diabète de type 2 : la HAS actualise son évaluation des gliflozines, Haute Autorité de santé (HAS), 16/12/202
- Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2, HAS et ANSM, janvier 2013