Opioïde (opiacé) : liste, fort, faible, dangers, morphine

Codéine, Durogesic, Tramadol... Les opioïdes sont des substances qui reproduisent les effets calmants de l'opium et de ses dérivés de synthèse, appelés opiacés. La HAS a publié ses recommandations pour limiter les risques de surdosage. Quelle est la liste des opioïdes ? Quelles indications ? Quels effets secondaires ?

Opioïde (opiacé) : liste, fort, faible, dangers, morphine
© okskaz - 123RF

Les opioïdes sont des médicaments largement répandus : près de 10 millions de Français (soit 17% de la population française)  se sont vus prescrire un antalgique opioïde dans l'année, d'après les dernières données de l'Assurance maladie. Un chiffre qui serait en hausse ces dernières années. Ces médicaments sont indiqués dans le traitement de la douleur. Ils peuvent cependant induire une dépendance physique élevée et faire l'objet de troubles de l'usage - avec des conséquences importantes pouvant aller jusqu'à la surdose, voire au décès par arrêt respiratoire. Une consommation abusive d'opioïdes peut donc entraîner de graves effets secondaires, potentiellement mortels. En France, une prescription médicale est obligatoire pour tout antalgique opioïde (ordonnance simple ou sécurisée selon les opioïdes). Dans ce contexte, la Haute Autorité de santé publie, le 24 mars 2022, ses premières recommandations (à la demande du ministère des Solidarités et de la Santé) visant à promouvoir le bon usage des opioïdes antalgiques et de réduire le nombre de surdoses. Cette publication s'adresse à tous les professionnels amenés à prendre en charge des personnes traitées par opioïdes ou qui ont un trouble de l'usage de ces médicaments : médecins généralistes, urgentistes, médecins de la douleur, rhumatologues, addictologues, pharmaciens... Par exemple, les antalgiques opioïdes ne doivent être envisagés qu'en dernier recours dans le traitement de la douleur chronique non cancéreuse. Ils ne peuvent pas non plus être prescrits pour des douleurs pelviennes chroniques ou musculosquelettiques. De même, il n'est pas recommandé de les utiliser dans le traitement de migraines. Quand les opioïdes sont nécessaires, il est recommandé d'instaurer le traitement de façon progressive, avec des réévaluations régulières en début de traitement afin d'ajuster la posologie et de surveiller l'apparition d'effets indésirables. Au-delà de 6 mois de traitement continu, la HAS recommande de diminuer progressivement le traitement voire de l'arrêter complètement, afin de vérifier si le traitement est toujours justifié ou si une dose inférieure suffit.

Définition : qu'est-ce qu'un opioïde ?

Un opioïde est une substance naturelle ou de synthèse (fabriquée en laboratoire) dite psychoactive. Autrement dit, elle agit sur certains récepteurs du cerveau en produisant un effet analgésique (suppression ou réduction de la douleur) et pouvant provoquer de l'euphorie. Les opioïdes peuvent être des médicaments ou des drogues. 

Quelles différences avec un opiacé ?

► Les opiacés constituent une famille de substances dérivées de l'opium, lui-même tiré de la culture du pavot. Leur produit de référence est la morphine, à partir de laquelle est produite l'héroïne (ou diacétylmorphine).

► Le terme opioïdes inclut également des molécules qui ont un effet de type morphinique, mais qui sont produites par synthèse.

C'est quoi un médicament opioïde ?

Les opioïdes constituent une catégorie de médicaments vendus en pharmacie. Ils ont une action antalgique en agissant sur le contrôle de la transmission du message nociceptif aussi bien au niveau encéphalique que médullaire. Ils se caractérisent par un potentiel d'abus et de dépendance élevé. Les médicaments opioïdes sont produits légalement par des laboratoires pharmaceutiques. On distingue : 

► les opioïdes forts : Chlorhydrate de morphine* et sulfate de morphine, Nalbuphine, Hydromorphone, Buprénorphine faible dosage, Tapentadol(a) Oxycodone, Fentanyl, Péthidine, Méthadone.

► les opioïdes faibles : Codéine, Poudre d'opium, Dihydrocodéine, Tramadol

Les deux indications majeures des opioïdes forts sont le traitement des douleurs intenses et/ou rebelles aux autres antalgiques de niveau plus faible. Pour les opioïdes faibles (tramadol, codéine, opium, et associations), les indications sont le traitement des douleurs d'intensité modérée à sévère voire légère à modéré.

C'est quoi une drogue opioïde ?

Lorsqu'ils sont très puissants, les opioïdes sont considérés comme des drogues qui peuvent être détournés de leur indication initiale. C'est notamment le cas de la morphine ou de la codéine. 

Quelle est la composition d'un opioïde ?

Un opioïde est un dérivé de l'opium, une substance extraite de la capsule du pavot. 

Liste de médicaments : exemple d'opioïdes

En tête des opioïdes les plus consommés en France et disponibles sous ordonnance médicale, il y a le tramadol, un antalgique de niveau 2 indiqué dans la prise en charge de la douleur modérée à intense, mais parfois détourné pour ses effets stimulants. Viennent ensuite la codéine, la poudre d'opium (associées au paracétamol), le sulfate de morphine, l'oxycodone et enfin, le fentanyl.

Substance opioïde Noms de médicaments
FENTANYL Abstral®, Actiq®, Breakyl®, Durogesic®, Effentora® 
BUPRENORPHINE Temgésic®
OXYCODONE Oxycontin LP®, Oxynorm®
HYDROMORPHONE Sophidone®
MORPHINE Actiskenan®, Oramorph®, Sevredol®, Moscontin®
TRAMADOL Takadol®, Ixprim®, Topalgic®, Contramal®, Zumalgic® 
CODEINE Antarène®, Codoliprane®, Dafalgan Codéine®, Prontalgine®, Lindilane®, Tussipax®
POUDRE D'OPIUM Colchimax®, Izalgi®, Lamaline®

Quels sont les opioïdes faibles ?

Parmi les opioïdes les plus faibles, on retrouve : Codéine, Poudre d'opium, Dihydrocodéine, Tramadol. Ils sont disponibles exclusivement sur ordonnance.

Quels sont les opioïdes forts ?

Parmi les opioïdes forts, on retrouve : Chlorhydrate de morphine* et sulfate de morphine, Nalbuphine, Hydromorphone, Buprénorphine faible dosage, Tapentadol(a) Oxycodone, Fentanyl, Péthidine, Méthadone (utilisée depuis de nombreuses années comme substitut des opiacés chez les consommateurs d'héroïne)... La prescription de tous ces médicaments se fait sur ordonnance sécurisée. Les opioïdes les plus forts doivent être prescrits en dernier recours quand la douleur n'est pas soulagée par les autres opioïdes, après évaluation par une équipe spécialisée (soins palliatifs ou douleur). 

Quelles sont les indications d'un opioïde ?

Les opioïdes sont délivrés dans la moitié des cas pour soulager une douleur aiguë ou chronique (au dos, liée à l'arthrose...). Les opioïdes les plus forts peuvent être prescrits pour soulager des douleurs d'origine cancéreuses (oxycodone, méthadone), les douleurs viscérales ou les douleurs liées à l'accouchement (péthidine). 

Quels sont les effets d'un opioïde ?

En fonction de la dose administrée et de la fréquence, les effets des opioïdes peuvent être les suivants :

  • Sentiment d'euphorie
  • Sentiment de détente
  • Somnolence
  • Difficultés de concentration
  • Contraction des pupilles
  • Nausées et vomissements
  •  Perte d'appétit
  • Ralentissement de la respiration

Quels sont les dangers et effets secondaires ?

Les antalgiques opioïdes sont des antidouleurs contenant des molécules proches de la morphine et donc de l'opium : ils agissent sur les cellules nerveuses spécifiques comme celles de la moelle épinière ou du cerveau et sur les récepteurs clé du cerveau (récepteur μ-opiacé) qui déclenchent le sentiment de dépendance. Résultats : en quelques prises seulement, "ils peuvent mener à une réelle addiction", s'inquiète le professeur Nicolas Authier, président de l'OFMA dans un article du Parisien. Les principaux risques sanitaires liés aux opioïdes sont :

  • des risques addictifs, (dépendance physique qui se traduit par une tolérance et un syndrome de sevrage à l'arrêt -état de manque pendant quelques jours-) et un risque de trouble de l'usage (addiction), qui peut durer des années ;
  • des risques toxiques, tels que les surdoses (intoxications), qui entrainent une dépression respiratoire, un coma voire un décès. De plus, la prise d'opioïdes peut entrainer un risque lié à la conduite automobile, un risque de chute chez le sujet âgé, des apnées centrales, des troubles cognitifs, etc.

Selon les données publiées par l'ANSM en 2019, entre 2000 et 2015, le nombre de décès liés à la consommation d'opioïdes a augmenté de 1,3 à 3,2 décès pour un million d'habitants, atteignant en 2015, un chiffre d'au moins 4 décès par semaine.

Quelles précautions avec les opioïdes ?

L'Agence du médicament (ANSM) a mis en place une série de mesures sur le bon usage des opioïdes forts dans le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses (DCNC). 

  • Elle rappelle que "le recours aux opioïdes forts dans les DCNC est un traitement de deuxième intention" et que "le traitement doit être interrompu en cas de non respect de la prescription, d'un mésusage, d'abus répétés ou s'il n'y aucun signe de soulagement satisfaisant après le premier mois de traitement".
  • Elle compte également surveiller davantage les durées des prescriptions et s'assurer que les doses, horaires de prise, posologie et durée du traitement sont bien indiqués aux patients par les médecins et pharmaciens.
  • Elle souhaite renforcer l'accès à la Naloxone - antidote des surdoses aux opioïdes - pour les patients et leur entourage, "un antidote peu onéreux pouvant complètement inverser les effets de l'overdose d'opioïdes et prévenir les décès qui y sont liés", d'après l'OMS.

De son côté, la Haute autorité de Santé, a publié le 24 mars 2022, ses premières recommandations détaillées sur la prescription et la consommation d'opioïdes dans chacune des indications où ils sont utiles pour soulager la douleur. Elle préconise que :

  • Les antalgiques opioïdes ne doivent être envisagés qu'en dernier recours dans le traitement de la douleur chronique non cancéreuse.
  • Les antalgiques opioïdes ne peuvent pas être prescrits pour des douleurs pelviennes chroniques, musculosquelettiques ou dans le traitement de migraines.
  • D'instaurer le traitement de façon progressive, avec des réévaluations régulières en début de traitement afin d'ajuster la posologie et de surveiller l'apparition d'effets indésirables.
  • Au-delà de 6 mois de traitement continu, la HAS recommande de diminuer progressivement le traitement voire de l'arrêter complètement, afin de vérifier si le traitement est toujours justifié ou si une dose inférieure suffit.
  • La HAS précise ensuite qu'en cas de suspicion de surdosage (avec notamment un état d'inconscience et une dépression respiratoire de la personne concernée), la personne qui administre la naloxone doit appeler systématiquement et rapidement le SAMU. Il est recommandé également : de pratiquer les gestes d'urgence : bilan de la conscience, bilan de la respiration, mise en position latérale de sécurité si reprise de la respiration ou massage cardiaque en l'absence de respiration ; de surveiller la victime dans l'attente de l'arrivée des secours.

Compte tenu de l'efficacité de courte durée de la naloxone du fait de sa demi-vie, la HAS souligne enfin qu'une deuxième dose doit être administrée 2 à 3 minutes plus tard en l'absence d'amélioration, ou pour prolonger l'effet antidote si les secours ne sont pas arrivés. De plus, une autre cause de dépression respiratoire ou l'association des opioïdes avec d'autres substances dont la naloxone n'est pas l'antidote ne peuvent être exclues.

Sources :

- Opioïdes : éviter leur banalisation pour limiter les risques, Haute Autorité de Santé, 24 mars 2022. 

- Rapport de l'ANSM "État des lieux de la consommation des antalgiques opioïdes et leurs usages problématiques" publié le 20 février 2019

- Bon usage des antalgiques opioïdes. Prévention et prise en charge du mésusage et des surdoses d'opioïdes En vue de fiches mémo Octobre 2019

Types de médicaments