IVG médicamenteuse : délai à domicile, protocole adapté

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L'IVG médicamenteuse permet d'interrompre une grossesse au moyen de deux comprimés. Elle peut désormais être réalisée jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée en ville (comme à l'hôpital), selon un protocole médicamenteux revu en avril 2021 par la HAS. Déroulé, douleur, risques, échec... Explications de la sage-femme Léa Marchal.

Dans le contexte du confinement en France, l'accès à une IVG médicamenteuse à domicile a été étendu jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée (après la date des dernières règles), contre 7 habituellement, par un arrêté paru au Journal officiel le 7 novembre 2020. Dans un communiqué du 12 avril 2021, la Haute autorité de Santé a recommandé de pérenniser ce délai d'IGV médicamenteuse en ville jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée afin d'alléger la charge des établissements de santé qui pourront se concentrer sur les IVG chirurgicales. Elle précise également la stratégie médicamenteuse adaptée ainsi que les conditions de prise en charge de cette méthode. La HAS considère que :

  • Les IVG médicamenteuses peuvent être réalisées jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée par un médecin ou une sage-femme, dans le cadre de son activité en cabinet de ville, dans un centre d'éducation et de planning familial (CPEF) ou dans un centre de santé.
  • Chaque femme doit obtenir un rendez-vous dans les 5 jours suivant son appel. Les consultations médicales préalables à l'IVG peuvent se faire en présentiel ou en téléconsultation, avec l'accord de la femme et si le médecin ou la sage-femme l'estiment possible.
  • Que ce soit pour une IVG en ville ou à domicile, la HAS insiste sur la nécessité d'une visite de suivi, entre le 14ème et le 21ème jour pour s'assurer de l'arrêt de la grossesse.
  • Les deux médicaments, mifépristone et misoprostol, doivent pouvoir être pris à domicile dans le respect du protocole, à un moment adapté à l'emploi du temps de la femme et pas obligatoirement devant le professionnel de santé.

Quel est le principe ?

La voie médicamenteuse est l'une des deux méthodes d'Interruption Volontaire de Grossesse (IVG). L'IVG médicamenteuse peut être pratiquée en médecine de ville :

  • dans un cabinet médical,
  • dans un centre de santé,
  • dans un centre de planification
  • dans un établissement de santé.

L'IVG médicamenteuse consiste à prendre deux médicaments différents (la mifépristone et le misoprostol) sous forme de comprimés pour interrompre une grossesse.

Comment se passe l'IVG médicamenteuse à domicile ?

Dans le contexte du confinement en France, l'accès à une IVG médicamenteuse à domicile a été étendu jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée (après la date des dernières règles), contre 7 habituellement, par un arrêté paru au Journal officiel le 7 novembre 2020. Dans un communiqué du 12 avril 2021, la Haute autorité de Santé a recommandé de pérenniser ce délai d'IGV médicamenteuse en ville jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée afin d'alléger la charge des établissements de santé qui pourront se concentrer sur les IVG chirurgicales. Elle précise également la stratégie médicamenteuse adaptée ainsi que les conditions de prise en charge de cette méthode. La HAS considère que :

Il est recommandé que la femme ne soit pas seule à son domicile lors de l'expulsion.

  • Les IVG médicamenteuses peuvent être réalisées jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée par un médecin ou une sage-femme, dans le cadre de son activité en cabinet de ville, dans un centre d'éducation et de planning familial (CPEF) ou dans un centre de santé.
  • Chaque femme doit obtenir un rendez-vous dans les 5 jours suivant son appel. Les consultations médicales préalables à l'IVG peuvent se faire en présentiel ou en téléconsultation, avec l'accord de la femme et si le médecin ou la sage-femme l'estiment possible.
  • Que ce soit pour une IVG en ville ou à domicile, la HAS insiste sur la nécessité d'une visite de suivi, entre le 14ème et le 21ème jour pour s'assurer de l'arrêt de la grossesse.
  • Les deux médicaments, mifépristone et misoprostol, doivent pouvoir être pris à domicile dans le respect du protocole, à un moment adapté à l'emploi du temps de la femme et pas obligatoirement devant le professionnel de santé.

L'administration de misoprostol à domicile nécessite certaines précautions :

  • évaluer la possibilité pour la femme de gagner ou de joindre rapidement 24 h/24 un établissement de santé qui puisse prendre en charge les complications de l'IVG ; si les conditions de sécurité ne sont pas réunies (isolement géographique ou social…) privilégier l'hospitalisation ou une alternative à l'hospitalisation ;
  • délivrance d'informations à la femme sur la conduite à tenir en cas de survenue d'effets indésirables, tels que les hémorragies et la douleur, avec support écrit comportant les références de l'établissement à consulter ;
  • remise à la femme d'une fiche de liaison contenant les éléments essentiels de son dossier médical, destinée au médecin de l'établissement médical ;
  • prise en charge " anticipée " de la douleur survenant à domicile par une prescription systématique d'antalgiques de palier 1 (ibuprofène à dose antalgique) et 2 (paracétamol associé à l'opium, la codéine) ;
  • un arrêt de travail peut être envisagé ;
  • il est recommandé que la femme ne soit pas seule à son domicile lors de l'expulsion ; si cela n'est pas possible, privilégier l'IVG en hospitalisation ou une alternative à l'hospitalisation ;
  • rappeler la nécessité de la visite de suivi pour vérifier la vacuité utérine, 14 à 21 jours après l'IVG ;
  • la prévention de l'iso-immunisation rhésus chez les femmes rhésus négatif par une injection de 200 µg d'immunoglobulines anti-D par voie intraveineuse ou intramusculaire au plus tard dans les 72 heures qui suivent les saignements.

Quel est le délai pour avoir recours à une IVG médicamenteuse ?

La prise en charge de l'IVG médicamenteuse peut se faire soit en établissement de santé jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée (7 semaines de grossesse, dans un établissement public ou privé) avec ou sans hospitalisation, soit hors établissement de santé par des médecins et sages-femmes jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée, en cabinet libéral, en centre de planification et d'éducation familiale (CPEF) et en centre de santé.

IVG médicamenteuse quand on est mineure : possible ? 

L'autorisation parentale n'est pas nécessaire pour demander une IVG médicamenteuse mais elle nécessite la présence d'un accompagnant majeur. Un entretien psychosocial avec une conseillère conjugale et familiale est alors obligatoire. Pour une jeune fille qui souhaiterait un maximum de discrétion, la sage-femme Léa Marchal recommande de s'adresser à "un centre de planification familiale et de demander le secret de la réalisation de l'acte afin qu'il ne soit pas visible sur la carte vitale".

Quels médicaments pour une IVG ?

Deux médicaments sont utilisés lors de ce type d'IVG. En premier lieu un antiprogestatif, la mifépristone, qui va arrêter la grossesse et permet de décoller l'œuf puis favorise l'ouverture et le ramollissement du col de l'utérus. Le second, le misoprostol, administré 36 à 48 heures plus tard après le premier, contient des prostaglandines et va donner des contractions utérines pour expulser l’œuf. Dans son avis du 12 avril 2021, la Haute autorité de Santé recommande :

  • Pour les femmes qui sont à moins de 7 semaines d'aménorrhée : soit, une prise de 600 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 h plus tard, de 400 µg de misoprostol par voie orale ; soit une prise de 200 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 h plus tard, de 400 µg de misoprostol par voie transmuqueuse orale ou sublinguale (hors AMM).
  • Pour les femmes qui sont entre 7 et 9 semaines d'aménorrhée : une prise de 200 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 h plus tard, de 800 μg de misoprostol en une seule prise, par voie transmuqueuse orale ou sublinguale (hors AMM).

La HAS recommande de ne pas administrer le misoprostol par voie vaginale mais par voie transmuqueuse orale ou sublinguale. L'utilisation du géméprost n'est pas recommandée en raison de ses effets secondaires. Comme pour une IVG médicamenteuse à l'hôpital, la HAS préconise de prévenir la douleur en prescrivant systématiquement des antalgiques de palier 1 (par exemple, ibuprofène à dose antalgique) et de palier 2 (par exemple, paracétamol associé à l'opium ou à la codéine).

Consultations avant l'IVG : comment ça se passe ?

Toute femme demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation dans les 5 jours suivant son appel, rappelle la HAS en avril 2021. Les consultations sont réalisées en présentiel. Elles peuvent aussi être réalisées en téléconsultation pour une à l'ensemble des consultations, avec l'accord de la femme et si le médecin ou la sage-femme le juge possible. Quand les professionnels réalisent la totalité de la procédure en téléconsultation, les médicaments sont alors délivrés par la pharmacie d'officine choisie par la femme. La séquence des consultations relatives à l'IVG médicamenteuse dans les établissements de santé et hors établissement de santé est identique.

  • Lors de la première consultation : des informations claires et précises sont apportées à la femme sur la procédure, et sur ce qu'il peut se passer lors de l'expulsion, sur la possibilité de visualiser le sac gestationnel jusqu'à 7 SA, et l'embryon, plus particulièrement entre 7 et 9 SA. Les métrorragies, témoin de l'effet du traitement médical, surviennent dans les 3 à 4 heures suivant la prise de prostaglandine, mais ne sont pas une preuve d'expulsion complète. Les douleurs abdomino-pelviennes induites par les contractions utérines sont quasiment systématiques. Il est reconnu que la douleur augmente avec la parité, l'âge gestationnel et les doses utilisées de prostaglandines. Le professionnel doit informer la femme d'un risque possible de poursuite de grossesse, insister sur la nécessité du contrôle après 2 semaines. À l'occasion de la demande d'IVG, un entretien d'information, de soutien et d'écoute (entretien psychosocial) doit pouvoir être proposé systématiquement aux femmes qui souhaiteraient en bénéficier. Il est obligatoire pour les femmes mineures. 
  • Lors de la deuxième consultation, la femme signe un consentement écrit. Les deux médicaments lui sont donnés par le médecin. Le mode de contraception ultérieure est abordé et éventuellement prescrit.
  • Visite de contrôle : une visite de suivi visant à vérifier le succès de l'IVG doit être organisée entre le 14e et le 21e jour post-IVG pour une grossesse de localisation bien déterminée.

Comment se déroule une IVG médicamenteuse ? 

Les médicaments mifépristone et misoprostol sont délivrés à la femme par le professionnel en présentiel ou par la pharmacie d'officine, dans le cadre d'une procédure en téléconsultation. Deux consultations sont nécessaires pour prendre les médicaments. 

  • la mifépristone, prise par voie orale, bloque l'action de la progestérone et interrompt la grossesse. Des saignements peuvent survenir, mais ils ne mettent en aucun cas en évidence l'arrêt de la grossesse. 
  • 36 à 48 heures le second médicament est pris (toujours par voie orale) plus tard : le misoprostol. Ce comprimé provoque des contractions et l'expulsion de l'embryon. Les contractions sont d'intensité plus ou moins forte, et peuvent nécessiter la prise d'antalgiques pour soulager la douleur. Les saignements surviennent généralement entre 3 et 4 heures après la prise du misoprostol.
recomandation ivg france has
Synthèse des recommandations pour les IVG médicamenteuses en France - HAS avril 2021 © HAS

Attention : Les femmes doivent être informées de la possibilité de survenue de saignements abondants après la prise de misoprostol. Lors des consultations préalables à l'IVG, le médecin informera des saignements "normaux" ou "anormaux" et donnera un numéro d'urgence à contacter si besoin. 

Consultation de contrôle 

La consultation de contrôle est indispensable pour vérifier que la grossesse est bien interrompue. Le médecin s'assure également que la patiente ne présente aucune complication. Cette visite doit être effectuée entre le 14e et le 21e jour suivant la prise de la mifépristone (le premier médicament).

  • Le contrôle de l'efficacité de la méthode peut être fait par un examen clinique associé à un dosage beta-HCG dans le sang ou un test urinaire, ou bien à une échographie pelvienne.
  • Une aspiration endo-utérine est nécessaire en cas d'échec de l'IVG médicamenteuse.
  • L'adéquation de la contraception par rapport aux besoins de la femme, sa compréhension et sa bonne utilisation doivent être discutées.
  • Le cas échéant, un dispositif intra-utérin peut être mis en place, uniquement en cas de preuve de la vacuité utérine.
  • Un accompagnement psychologique peut être proposé.

Retour des règles après une IVG médicamenteuse

La date du retour des règles est très variable d'une femme à l'autre. Les cycles peuvent se remettre en place en 3 à 4 semaines mais cela prend parfois plus de temps. 

Douleur lors d'une IVG médicamenteuse 

La douleur est variable d'une femme à une autre mais les patientes décrivent souvent des douleurs très intenses, plus fortes que des règles. Des antalgiques sont alors prescrits avec des paliers différents selon l'intensité de la douleur (de palier 1 avec les AINS (par exemple, ibuprofène à dose antalgique) et 2 (par exemple, paracétamol associé à l'opium, la codéine)).

Risques : l'hémorragie dans 1% des cas

Des complications peuvent survenir, notamment une infection ou une hémorragie. Selon le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), la survenue d'une hémorragie lors d'une IVG est un événement très rare (1 % des cas) avec nécessité de transfusion dans 0,1 % des cas. L'hémorragie est plus fréquente en cas d'IVG médicamenteuse que dans les autres techniques. Elle doit alors conduire à une aspiration instrumentale en urgence. En cas de saignements très abondants qui ne diminuent pas mais s'intensifient, contacter le numéro d'urgence fourni par le médecin (ou le 18 ou le 15 si vous ne le retrouvez pas). Selon la HAS, la fréquence des complications de l'IVG à domicile (hémorragies sévères) est comparable à celle des IVG réalisées en milieu hospitalier 

A long terme, l'IVG médicamenteuse n'est pas associée à un risque plus élevé d'infertilité selon le CNGOF. Il peut y avoir un risque (faible) de fausse couche si le délai entre l'IVG et la grossesse suivante est inférieure à 3 mois.

Efficacité et échec

L'IVG par voie médicamenteuse est une méthode efficace à 95%. Il y a donc un risque d'échec à avoir en tête. Il est important de toujours réaliser la visite de contrôle après l'IVG afin de vérifier l'interruption de la grossesse. En cas d'échec, si le sac gestationnel persiste ou s'il y a rétention ovulaire ou embryonnaire, il est nécessaire d'avoir recours à la technique chirurgicale par aspiration.

Contre-indications à l'IVG médicamenteuse

  • Allergies aux médicaments
  • Insuffisance surrénale chronique, traitement corticoïdes chronique, asthme sévère non équilibré par le traitement
  • Grossesse extra-utérine
  • Troubles de la coagulation, prise d'un traitement anticoagulant
  • Anémie profonde
  • Stérilet en place (il peut être retiré s'il est accessible ou laissé si les fils ne sont pas accessibles). 

Il n'y a pas de contre-indications en cas d'allaitement maternel, de grossesse gémellaire, chez les femmes obèse ou en cas d'utérus cicatriciel.

Prix et remboursement

Le prix diffère si l'IVG médicamenteuse est réalisée par un médecin en ville ou à l'hôpital. Dans les deux cas, elle est prise en charge à 100% par la Sécurité sociale

En ville : Le médecin qui réalise l'ensemble d'une IVG facture chacune de ces étapes sous forme de forfait entre 187,92 € et 193,16 €.

En établissement de santé : L'IVG médicamenteuse est facturée sur la base d'un tarif forfaitaire fixé à 257,91 euros.

Merci à Léa Marchal, sage-femme.

Source : Interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse - Mise à jour 12 avril 2021.

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