IVG médicamenteuse : délai à domicile, protocole adapté

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"IVG médicamenteuse : délai à domicile, protocole adapté"

L'IVG médicamenteuse permet d'interrompre une grossesse au moyen de deux comprimés. Elle peut être pratiquée à domicile jusqu'à la fin de la 9e semaine de grossesse pendant le confinement. La Haute autorité de Santé précise le protocole médicamenteux et les conditions de la prise en charge. Déroulé, douleur, risques, échec... Explications de la sage-femme Léa Marchal.

[Mis à jour le lundi 12 avril 2021 à 17h30] Dans le contexte du confinement en France, l'accès à une IVG médicamenteuse à domicile a été étendu jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée (après la date des dernières règles), contre 7 habituellement, précise un arrêté paru au Journal officiel le 7 novembre 2020. Dans un communiqué du 12 avril 2021, la Haute autorité de Santé recommande de pérenniser ce délai d'IGV médicamenteuse en ville jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée, même au-delà du confinement. L'objectif : alléger la charge des établissements de santé qui pourront se concentrer sur les IVG chirurgicales. Elle précise également la stratégie médicamenteuse adaptée ainsi que les conditions de prise en charge de cette méthode. La HAS considère que :

  • Les IVG médicamenteuses peuvent être réalisées jusqu'à 9 semaines d'aménorrhée par un médecin ou une sage-femme, dans le cadre de son activité en cabinet de ville, dans un centre d'éducation et de planning familial (CPEF) ou dans un centre de santé.
  • Chaque femme doit obtenir un rendez-vous dans les 5 jours suivant son appel. Les consultations médicales préalables à l'IVG peuvent se faire en présentiel ou en téléconsultation, avec l'accord de la femme et si le médecin ou la sage-femme l'estiment possible.
  • Que ce soit pour une IVG en ville ou à domicile, la HAS insiste sur la nécessité d'une visite de suivi, entre le 14ème et le 21ème jour pour s'assurer de l'arrêt de la grossesse.
  • Les deux médicaments, mifépristone et misoprostol, doivent pouvoir être pris à domicile dans le respect du protocole, à un moment adapté à l'emploi du temps de la femme et pas obligatoirement devant le professionnel de santé.

Quel est le principe ?

La voie médicamenteuse est l'une des deux méthodes d'Interruption Volontaire de Grossesse (IVG). L'IVG médicamenteuse peut être pratiquée en médecine de ville :

  • dans un cabinet médical,
  • dans un centre de santé,
  • dans un centre de planification
  • dans un établissement de santé. Dans ce cas, le délai pour y avoir recours est allongé.

L'IVG médicamenteuse consiste à prendre deux médicaments différents sous forme de comprimés pour interrompre une grossesse.

Quel est le délai pour avoir recours à une IVG médicamenteuse ?

Habituellement, le délai pour avoir recours à une IVG par voie médicamenteuse dépend du lieu où elle est pratiquée. En médecine de ville, une IVG médicamenteuse est possible jusqu'à la fin de la 5e semaine de grossesse (soit la 7e semaine après le premier jour des dernières règles). En établissement de santé, l'IVG médicamenteuse peut être pratiquée jusqu'à la fin de la 7e semaine de grossesse (soit la 9e semaine d'aménorrhée). Lors du premier confinement, le délai de réalisation des IVG médicamenteuses hors milieu hospitalier avait été prolongé de deux semaines, soit jusqu'à la 9e semaine d'aménorrhée à la demande du ministre de la santé, Olivier Véran à la Haute Autorité de Santé le 3 avril 2020 dans le cadre des difficultés d'accès aux soins et à la consultation liées à la crise sanitaire qu'engendre la pandémie de Covid-19 en France. Le gouvernement a annoncé lundi 9 novembre qu'il remettait en place les mesures exceptionnelles décidées lors du premier confinement. L'accès à une IVG médicamenteuse à domicile a donc été étendu à 9 semaines d'aménorrhée pour les deuxième et troisième confinements. 

IVG médicamenteuse quand on est mineure : possible ? 

L'autorisation parentale n'est pas nécessaire pour demander une IVG médicamenteuse mais elle nécessite la présence d'un accompagnant majeur. Un entretien psychosocial avec une conseillère conjugale et familiale est alors obligatoire. Pour une jeune fille qui souhaiterait un maximum de discrétion, la sage-femme Léa Marchal recommande de s'adresser à "un centre de planification familiale et de demander le secret de la réalisation de l'acte afin qu'il ne soit pas visible sur la carte vitale".

Quels médicaments pour une IVG ?

Deux médicaments sont utilisés lors de ce type d'IVG. En premier lieu un antiprogestatif qui va arrêter la grossesse et permet de décoller l'œuf puis favorise l'ouverture et le ramollissement du col de l'utérus. Le second, administré 36 à 48 heures plus tard après le premier, contient des prostaglandines et va donner des contractions utérines pour expulser l’œuf. Dans son avis du 12 avril 2021, la Haute autorité de Santé recommande :

  • Pour les femmes qui sont à moins de 7 semaines d'aménorrhée : soit, une prise de 600 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 h plus tard, de 400 µg de misoprostol par voie orale ; soit une prise de 200 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 h plus tard, de 400 µg de misoprostol par voie transmuqueuse orale ou sublinguale (hors AMM).
  • Pour les femmes qui sont entre 7 et 9 semaines d'aménorrhée : une prise de 200 mg de mifépristone par voie orale suivie, 24 à 48 h plus tard, de 800 μg de misoprostol en une seule prise, par voie transmuqueuse orale ou sublinguale (hors AMM).

L'ANSM est saisie par le ministère des Solidarités et de la Santé pour une recommandation temporaire d'utilisation du misoprostol, car il n'y a pour l'heure pas d'AMM au-delà de 49 jours d'aménorrhée. La HAS recommande de ne pas administrer le misoprostol par voie vaginale mais par voie transmuqueuse orale ou sublinguale. L'utilisation du géméprost n'est pas recommandée en raison de ses effets secondaires. Comme pour une IVG médicamenteuse à l'hôpital, la HAS préconise de prévenir la douleur en prescrivant systématiquement des antalgiques de palier 1 (par exemple, ibuprofène à dose antalgique) et de palier 2 (par exemple, paracétamol associé à l'opium ou à la codéine).

Consultations avant l'IVG : comment ça se passe ?

Cette consultation est obligatoire et revêt deux aspects très importants : psychologique et médical.

Sur le plan médical : Elle permet de recueillir les antécédents et l'état de santé actuel de la femme, de vérifier l'absence de contre-indications en fonction de la méthode choisie, d'effectuer les examens nécessaires et indispensables avant de réaliser l'IVG (groupe sanguin et datation échographique de la grossesse) mais aussi de planifier les rendez-vous pour la prise de médicaments et d'aborder la question de la contraception pour la suite.

Sur le plan psychologique : Cette consultation permet de vérifier la certitude de la décision, de comprendre le contexte de cette demande mais elle est aussi un lieu de parole pour la femme et le couple éventuellement. Elle peut également être l'occasion d'orienter vers entretien psychosocial avec une conseillère conjugale et familiale.

Comment se déroule une IVG médicamenteuse ? 

Deux consultations sont nécessaires pour prendre les médicaments. 

  • Lors de la première consultation, la patiente enceinte prend le premier comprimé : la mifépristone bloque l'action de la progestérone et interrompt la grossesse. Des saignements peuvent survenir, mais ils ne mettent en aucun cas en évidence l'arrêt de la grossesse. La deuxième consultation reste indispensable dans tous les cas.
  • 36 à 48 heures plus tard, la deuxième consultation est consacrée à la prise du second médicament : le misoprostol (également par voie orale). Ce comprimé provoque des contractions et l'expulsion de l'embryon. Les contractions sont d'intensité plus ou moins forte, et peuvent nécessiter la prise d'antalgiques pour soulager la douleur. Les saignements surviennent généralement entre 4 et 24 heures après la prise du misoprostol, et durent au moins une semaine.

Attention : Les femmes doivent être informées de la possibilité de survenue de saignements abondants après la prise de misoprostol. 

Consultation de contrôle 

La consultation de contrôle est indispensable pour vérifier que la grossesse est bien interrompue. Le médecin s'assure également que la patiente ne présente aucune complication. Cette visite doit être effectuée entre le 14e et le 21e jour suivant la prise de la mifépristone (le premier médicament). Pendant cette visite de contrôle, le médecin propose à la patiente un entretien psycho-social, et vérifie qu'elle dispose d'un moyen de contraception qui convient à sa situation.

Retour des règles après une IVG médicamenteuse

La date du retour des règles est très variable d'une femme à l'autre. Les cycles peuvent se remettre en place en 3 à 4 semaines mais cela prend parfois plus de temps. 

Douleur lors d'une IVG médicamenteuse 

La douleur est variable d'une femme à une autre mais les patientes décrivent souvent des douleurs très intenses, plus fortes que des règles. Des antalgiques sont alors prescrits avec des paliers différents selon l'intensité de la douleur.

Risques : l'hémorragie dans 1% des cas

Des complications peuvent survenir, notamment une infection ou une hémorragie. Selon le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), la survenue d'une hémorragie lors d'une IVG est un événement très rare (1 % des cas) avec nécessité de transfusion dans 0,1 % des cas. L'hémorragie est plus fréquente en cas d'IVG médicamenteuse que dans les autres techniques. Elle doit alors conduire à une aspiration instrumentale en urgence. En cas de saignements très abondants qui ne diminuent pas mais s'intensifient, contacter un médecin ou un service d'urgence pour savoir la conduite à tenir. 

A long terme, l'IVG médicamenteuse n'est pas associée à un risque plus élevé d'infertilité selon le CNGOF. Il peut y avoir un risque (faible) de fausse couche si le délai entre l'IVG et la grossesse suivante est inférieure à 3 mois.

Efficacité et échec

L'IVG par voie médicamenteuse est une méthode efficace à 95%. En cas d'échec, si le sac gestationnel persiste ou s'il y a rétention ovulaire ou embryonnaire, il est nécessaire d'avoir recours à la technique chirurgicale par aspiration.

Contre-indications à l'IVG médicamenteuse

  • Allergies aux médicaments
  • Insuffisance surrénale chronique, traitement corticoïdes chronique, asthme sévère non équilibré par le traitement
  • Grossesse extra-utérine
  • Troubles de la coagulation, prise d'un traitement anticoagulant
  • Anémie profonde
  • Stérilet en place (il peut être retiré s'il est accessible ou laissé si les fils ne sont pas accessibles). 

Il n'y a pas de contre-indications en cas d'allaitement maternel, de grossesse gémellaire, chez les femmes obèse ou en cas d'utérus cicatriciel.

Prix et remboursement

Le prix diffère si l'IVG médicamenteuse est réalisée par un médecin en ville ou à l'hôpital. Dans les deux cas, elle est prise en charge à 100% par la Sécurité sociale

En ville : Le médecin qui réalise l'ensemble d'une IVG facture chacune de ces étapes sous forme de forfait entre 187,92 € et 193,16 €.

En établissement de santé : L'IVG médicamenteuse est facturée sur la base d'un tarif forfaitaire fixé à 257,91 euros.

Merci à Léa Marchal, sage-femme.

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