FIV : définition, en France, déroulement, quel prix ?

Depuis la loi de bioéthique du 2 août 2021, les femmes seules et les couples de femmes peuvent recourir à une procréation médicalement assistée (PMA), en plus des couples hétérosexuels. Cette élargissement a entraîné une forte hausse des demandes d'insémination et de fécondation in vitro (FIV). Le transfert d'embryons peut avoir lieu jusqu'au 45e anniversaire de la femme. Comment se déroule une FIV ? Quel est le taux de réussite ? Combien ça coûte ? Détails. 

Définition : c'est quoi une FIV ?

La fécondation in vitro, encore appelée FIV, consiste à reproduire la fécondation d'un ovule par un spermatozoïde pour obtenir un embryon, en laboratoire, lorsque celle-ci ne se fait pas naturellement. Elle se pratique hors du corps de la femme, c'est-à-dire in vitro, à l'aide d'une éprouvette en matière synthétique à usage unique et dans des milieux de culture dont la composition est proche de l'environnement naturel des trompes. Le premier enfant conçu par FIV en France est né en 1982. 

Qu'est-ce qu'une FIV ICSI ?

L'ICSI pour "Intra Cytoplasmic Sperm Injection" ou en français "injection intracytoplasmique de spermatozoïdes" est apparue en 1992 pour traiter des cas de stérilité masculine. En 2019, elle a représenté 68% de l'ensemble des tentatives de fécondation in vitro selon l'Agence de Biomédecine. Elle consiste à rechercher des spermatozoïdes de grande qualité grâce à une présélection effectuée avec un microscope de haute résolution permettant d'observer des anomalies fines de morphologie, avec un grossissement de 6.600 fois alors qu'il est classiquement de 300 fois. La sélection d'un seul embryon transféré de qualité suffisante sélectionné selon des critères spécifiques est proposée chez les femmes de moins de 36 ans permettant une diminution de grossesses multiples et de leurs complications. Cette décision dépend de l'âge de la patiente, du rang de tentative de procréation médicalement assistée et de données cliniques. 

Qu'est-ce que la MIV ?

Contrairement à une fécondation in vitro classique où les ovocytes sont recueillis à un stade mature, la technique de maturation in vitro utilise des ovocytes immatures. La fin de la maturation est effectuée in vitro par le biologiste. Cette technique de MIV ne requiert pas de stimulation hormonale et peut donc être proposée aux patientes à risque élevé d'hyperstimulation ovarienne. On peut également la proposer aux femmes présentant un syndrome des ovaires polykystiques. En France c'est en 2003 que René Frydman a donné naissance au premier bébé conçu par MIV.

Jusqu'à quel âge peut-on faire une FIV ?

Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé jusqu'au 43ème anniversaire de la femme et l'utilisation des gamètes ou de tissus germinaux ainsi que le transfert d'embryons peuvent avoir lieu jusqu'à son 45e anniversaire. Le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé  chez l'homme jusqu'à son 60ème anniversaire.

Comment se déroule une FIV ?

Conformément à la loi de bioéthique actualisée le 2 août 2021, la mise en œuvre de l'assistance médicale à la procréation dont la technique de FIV fait partie est précédée d'entretiens particuliers de la femme ou du couple demandeur avec un ou plusieurs médecins et d'autres professionnels de santé de l'équipe médicale clinicobiologique pluridisciplinaire du centre où aura lieu la FIV (psychiatre, psychologue, infirmier ayant une compétence en psychiatrie). Les médecins de l'équipe doivent :

• Vérifier la motivation des deux membres du couple ou de la femme non mariée ;
• Procéder à une évaluation médicale des deux membres du couple ou de la femme non mariée ;
• Informer complètement, au regard de l'état des connaissances scientifiques, les deux membres du couple ou la femme non mariée des possibilités de réussite ou d'échec des techniques, de leurs effets secondaires et de leurs risques à court et à long termes ainsi que de leur pénibilité et des contraintes qu'elles peuvent entraîner ;
• En cas d'assistance médicale à la procréation avec tiers donneur, informer les deux membres du couple ou la femme non mariée des modalités de l'accès aux données non identifiantes et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don. Toute personne conçue par assistance médicale à la procréation avec tiers donneur peut, si elle le souhaite, accéder à sa majorité à l'identité et aux données non identifiantes du tiers donneur.
• Lorsqu'il s'agit d'un couple, informer celui-ci de l'impossibilité de réaliser un transfert des embryons conservés en cas de rupture du couple ainsi que des dispositions applicables en cas de décès d'un des membres du couple ;
• Remettre aux deux membres du couple ou à la femme non mariée un dossier-guide comportant notamment : le rappel des dispositions législatives et réglementaires relatives à l'assistance médicale à la procréation ; un descriptif de ces techniques  ou encore le rappel des dispositions législatives et réglementaires relatives à l'adoption ainsi que l'adresse des associations et organismes susceptibles de compléter leur information sur ce sujet.
• Le consentement du couple ou de la femme non mariée est confirmé par écrit à l'expiration d'un délai de réflexion d'un mois à compter de la réalisation des étapes mentionnées ci-dessus.

• Stimulation ovarienne

Le déroulement d'une fécondation in vitro doit suivre plusieurs étapes. Dans un premier temps, on pratique une stimulation ovarienne. Les traitements de stimulation ovarienne permettent de stimuler l'ovulation afin d'obtenir une maturation suffisante de plusieurs follicules dans les ovaires puis de prélever plusieurs ovocytes mûrs afin de permettre leur fécondation. Des dosages sanguins hormonaux sont effectués chaque jour, dans un même laboratoire de référence, afin d'évaluer la qualité de la sécrétion hormonale des follicules. Une échographie permet de surveiller la réponse au traitement et de contrôler la croissance folliculaire. 

• Maturation des follicules

La deuxième étape est le déclenchement de la stimulation. Il s'effectue lorsque le nombre et la taille des follicules sont satisfaisants et les dosages hormonaux suffisants. Une injection d'hormone HCG est alors effectuée 34 à 36 heures avant la ponction d'ovocytes. Le médecin repère les follicules mûrs lors de l'échographie et en aspire leur contenu, à l'aide d'une aiguille placée dans le vagin en direction des ovaires. 

• La ponction des follicules et le recueil du sperme

La troisième étape est la ponction des follicules. Elle s'effectue au cours d'une hospitalisation de quelques heures sous anesthésie locale ou générale. Les follicules sont ensuite conservés dans un milieu de culture. 5 à 10 ovocytes sont recueillis et conservés dans un incubateur à 37 degrés. Le sperme du conjoint est recueilli le jour de la ponction des follicules. L''utilisation du sperme du conjoint préalablement congelé ou du sperme d'un donneur est également possible. 

• Fécondation du sperme et de l'ovule

Enfin, la quatrième étape est la fécondation in vitro. Le sperme est traité afin de recueillir les spermatozoïdes les plus fécondants. Les ovocytes et les spermatozoïdes sont placés dans un milieu de culture favorable à leur survie et déposés dans l'incubateur à 37 degrés.

• Transfert d'embryon dans l'utérus

Deux à six jours après l'incubation, l'oeuf fécondé devient un embryon qui peut être transféré dans l'utérus. On obtient plusieurs embryons. Le nombre d'embryons transférés dépend de l'âge de la femme et des stratégies de prise en charge propres aux centres de PMA. Il a diminué au cours des dernières années pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d'un seul embryon est passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015. Les autres embryons peuvent être congelés pour plus tard. Dans 31% des tentatives de fécondation in vitro en 2019, une congélation embryonnaire a été réalisée. 

Le recours à l'ICSI représente 68% de l'ensemble des tentatives de fécondation in vitro.

Qui peut faire une FIV ?

La fécondation in vitro est une technique de procréation médicalement assistée (PMA). Elle permet d'avoir un enfant lorsque la conception par les voies naturelles n'est pas possible (infertilité (trompes absentes, diminution du nombre et/ou de la mobilité des spermatozoïdes, (absence totale de spermatozoïde dans l'éjaculat, endométriose), couple lesbien...) et est accessible depuis la loi de bioéthique du 2 août 2021 aux femmes seules, aux couples de femmes et aux couples hétérosexuels. 

Le risque de grossesses multiples est-il plus élevé ?

Le risque de grossesse multiple est plus élevé en cas de FIV car plusieurs embryons sont implantés dans l'utérus. Les grossesses gémellaires sont plus fréquentes que dans la population normale. On peut également observer la naissance de triplés. Les couples doivent être prévenus de cette éventualité à l'avance car les grossesses multiples représentent des grossesses à risque.

Quel est le taux de réussite d'une FIV ?

En 2019, l'Agence de biomédecine rapporte 157 593 tentatives de PMA dont 40% par FIV (62046 : 41259 par ICSI et 20787 hors ICSI). Le recours à l'ICSI représente 68% de l'ensemble des tentatives de fécondation in vitro quelle que soit l'origine des gamètes utilisés. Parmi les 27 063 enfants nés issus d'une PMA réalisée en 2019, 41,4% sont nés après un transfert immédiat d'embryons issus d'une fécondation in vitro (FIV hors ICSI et ICSI). Dans 31% des tentatives de fécondation in vitro une congélation embryonnaire a été réalisée. 

► Le taux de grossesse après une FIV est de 22,5% hors ICSI et 23,2% avec une ICSI lors d'une FIV avec ponction intraconjugale

► Le taux d'accouchement après une FIV est de 19%.  

Le taux de réussite global augmente à force de répéter les tentatives de FIV, jusqu'à 4 à 6 tentatives. Trois grossesses sur 4 intervenant après une FIV conduisent à un accouchement. Dans plus de 3 cas sur 4, la mère accouche d'un seul enfant et dans environ 22% des cas, elle accouche de jumeaux. La moyenne de réussite pour parvenir à une grossesse se situe à la 4e FIV pour une femme âgée de moins de 40 ans.

Quelles sont les causes des échecs ?

Les causes d'échec le plus fréquentes sont l'absence d'ovocyte lors de la ponction ovarienne, la mauvaise qualité des ovocytes recueillis, ainsi qu'une réponse des ovaires insuffisante ou trop élevée lors de la stimulation hormonale. L'absence de fécondation, l'arrêt de la division des cellules ou l'absence d'implantation des embryons dans l'utérus peuvent également expliquer l'échec d'une FIV.

Quel délai entre deux FIV ?

Le délai le plus courant entre 2 FIV est de 6 mois, ce qui correspond à deux tentatives par an environ. Le délai le plus court est d'environ de 2 à 3 mois. Ce délai est encore plus court pour les femmes ayant plus de 38 ans. Le délai est plus long pour les femmes jeunes. Les délais varient également selon l'activité des centres. Certains centres peuvent avoir des délais de 1 an ou un peu plus. Le délai classique entre deux tentatives d'IAC est de 1 à 3 mois.

Quel est le prix d'une FIV et est-ce remboursé ?

Plus d'une centaine de centres cliniques et biologiques sont aujourd'hui autorisés par l'Agence de Biomédecine à avoir une activité de FIV. Les FIV sont prises en charge 0 100% par la Sécurité Sociale jusqu'au nombre de 4. Le coût moyen d'une FIV pour la CPAM est d'environ 4000 euros, ce montant comprenant à la fois les analyses, l'hospitalisation et la surveillance. Il faut noter que si une grossesse arrive à son terme après une FIV, un couple peut bénéficier à nouveau de 4 nouvelles tentatives. 

Conseils du médecin

"La fécondation in vitro peut nécessiter un accompagnement psychologique en raison des taux d'échecs et du découragement de certains couples. Sur le plan professionnel, il faut être averti des possibilités de devoir prendre quelques demi-journées, d'arriver en retard après avoir effectué des examens, d'être fatiguée, stressée, et d'avoir besoin de repos après une FIV." Dr Anne-Christine Della Valle.

Sources : 

Loi n° 2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique et décret n° 2021-1243 du 28 septembre 2021 fixant les conditions d'organisation et de prise en charge des parcours d'assistance médicale à la procréation

Agence de Biomédecine