Antiagrégant plaquettaire : indication, liste, effets secondaires

Définition : c'est quoi un antiagrégant plaquettaire ?

C'est un médicament utilisé pour prévenir la formation de caillots sanguins qui bouchent les vaisseaux. Pour ce faire, il lutte contre l'agrégation des plaquettes dans le sang.  

Indications : quand prendre un antiagrégant plaquettaire ?

Un antiagrégant plaquettaire prévient les accidents thrombo-emboliques (infarctus du myocarde, angor, AVC) et les complications cardiovasculaires associées. Le traitement est instauré après une intervention médicale (pose d'un stent, angioplastie, pontage) ou après la survenue récente d'un accident vasculaire : infarctus du myocarde, AVC, AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs), angor instable (angine de poitrine), accident ischémique transitoire. De même, les patients qui présentent un risque vasculaire élevé sont éligibles à ce traitement. Dans certains cas, un antiagrégant plaquettaire peut être prescrit en remplacement d'un médicament antivitamine K (anticoagulant) lorsque celui-ci est contre-indiqué.

Quel est le mode d'action d'un antiagrégant plaquettaire ?

Un antiagrégant plaquettaire empêche l'agrégation des plaquettes. Le mécanisme d'action varie en fonction de la molécule.

► À faibles doses, l'acide acétylsalicylique (aspirine) bloque l'action de la cyclo-oxygénase plaquettaire et réduit ainsi la production de thromboxane A2 (substance responsable de l'agrégation plaquettaire et de la diminution du calibre des vaisseaux sanguins).

► À des doses ≥ 500 mg/prise, cette molécule présente des propriétés antalgiques dues à un mode d'action différent.

► Les médicaments Plavix® et Efient® agissent de la même manière. Ils sont transformés en un produit qui bloque la fixation de l'ADP (substance chimique) à son récepteur P2Y12 localisé sur les plaquettes. Quant au médicament Brilique®, il est directement actif en se fixant sur le récepteur P2Y12. Il n'empêche pas la fixation de l'ADP mais bloque la transmission du signal vers son récepteur.
► Par ailleurs, Persantine® (dipyridamole) bloque la production d'ADP et augmente le débit sanguin dans les coronaires (artères qui irriguent le cœur).
► Pour finir, la ticlopidine empêche la fixation du fibrinogène à son récepteur plaquettaire. Le fibrinogène est une protéine fabriquée par le foie qui a un rôle dans l'arrêt du saignement.

Quelle est la liste des principaux antiagrégants plaquettaires en France ?

Les principaux antiagrégants plaquettaires commercialisés en France sont : 

• L'acide acétylsalicylique : Acide acétylsalicylique Mylan, Aspirine Protect®, Kardegic® et Resitune®.
• Le clopidogrel : Plavix ® et génériques  
• Le ticagrélor : Brilique®
• Le prasugrel : Efient® et génériques
• Le dipyridamole : Persantine®
• La ticlopidine : Ticlopidine EG, Ticlopidine Arrow. Le médicament princeps Ticlid® n'est plus commercialisé.

La spécialité commerciale Duoplavin® renferme une association d'acide acétylsalicylique et de clopidogrel. Plusieurs génériques sont également disponibles. L'administration de Brilique® ou d'Efient® est toujours couplée avec de l'acide acétylsalicylique. Le choix de la molécule s'effectue en fonction du type d'accident vasculaire et de l'effet préventif recherché. 

Quels sont les effets secondaires des antiagrégants plaquettaires ?

Tous les antiagrégants plaquettaires peuvent être responsables d'hémorragies qui se caractérisent notamment par des saignements du nez, des gencives, de l'estomac et de l'intestin. Aussi, des maux de tête et des troubles digestifs peuvent être observés, excepté pour Efient®. Les troubles digestifs comprennent des diarrhées, une constipation, des douleurs abdominales, un ulcère ou une inflammation de la muqueuse de l'estomac et un inconfort intestinal. Les effets indésirables rapportés avec l'acide acétylsalicylique sont des atteintes de la peau (urticaire, éruption cutanée), une augmentation des enzymes du foie, une insuffisance rénale transitoire et l'apparition d'une crise de goutte chez des personnes prédisposées. L'intensité et la survenue des troubles digestifs sont dépendantes de la dose administrée. Une atteinte rénale et des hématomes ont été rapportés avec le Plavix® (clopidogrel). Les effets indésirables les plus couramment observés avec Brilique® sont des vertiges, une perte de connaissance, une hypotension et des crises de goutte. La survenue d'une anémie, d'hématomes, de sang dans les urines et d'une éruption cutanée est possible avec Efient®. En outre, Persantine® (dipyridamole) peut causer des vertiges, une angine de poitrine, des palpitations cardiaques, une éruption cutanée associée à un urticaire et des douleurs musculaires. Concernant les médicaments à base de ticlopidine, ils peuvent provoquer une diminution ou une absence de globules blancs, une éruption cutanée, des vertiges, une augmentation des enzymes du foie, du cholestérol et des triglycérides.

Quelles sont les contre-indications des antiagrégants plaquettaires ?

L'acide acétylsalicylique (aspirine) est contre-indiqué dans de nombreuses situations : 

• Maladie causée par un anti-inflammatoire non stéroïdien (y compris l'aspirine) : asthme ou antécédent d'asthme, antécédent d'affection digestive (ulcère, hémorragie, perforation)
• Ulcère gastroduodénal évolutif 
• Maladie hémorragique ou risque d'hémorragies.
• Insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale sévère
• Mastocytose (accumulation d'un certain type de cellules immunitaires présentes notamment au niveau de la peau et de la moelle osseuse). Dans ce cas, le médicament favorise la survenue de réactions allergiques graves.

Ce médicament n'est pas contre-indiqué chez la femme enceinte à faible dose (dose anti-agrégante plaquettaire). En revanche, à des doses antalgiques ou anti-inflammatoires (≥ 500 mg par prise), il est formellement proscrit à compter du 6e mois de grossesse.
► La prise de Plavix® (clopidogrel) doit être exclue en cas d'insuffisance hépatique sévère et d'affections évolutives (hémorragie intracrânienne, ulcère gastroduodénal).
► Le médicament Efient® (prasugrel) ne doit pas être administré en cas d'insuffisance hépatique sévère, de saignements liés à une maladie ou d'antécédents d'AVC ou d'accident ischémique transitoire.
► Brilique® (ticagrélor) est formellement contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique sévère, d'un saignement lié à une maladie ou d'antécédents d'hémorragie intracrânienne. De plus, il ne doit pas être associé à certains médicaments tels que le kétoconazole (traitement de mycose), la clarithromycine (antibiotique), le ritonavir (antiviral). 
► La ticlopidine est à proscrire en cas d'ulcère gastroduodénal, d'AVC récent, de certaines maladies du sang ou de déficit voire d'absence de globules blancs.
► La spécialité Persantine® (dipyridamole) ne doit pas être prise par les patients intolérants au fructose, ayant un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose, ou ayant un déficit d'enzymes permettant de digérer les sucres. 

Du sang dans les selles ou les urines, un saignement des gencives, une fatigue anormale ou une pâleur du visage doivent conduire le patient à consulter 

Est-ce compatible avec les anticoagulants ?

En raison du risque majoré de saignement, l'association d'un antiagrégant plaquettaire et d'un anticoagulant (oral ou injectable) n'est pas recommandée. Elle est même déconseillée chez un patient ayant un ulcère de l'estomac ou du duodénum. Toutefois, certaines situations médicales nécessitent d'administrer les deux médicaments de manière concomitante. C'est le cas notamment du dipyridamole devant être associé à un anticoagulant oral chez un patient porteur d'une prothèse de valve cardiaque. Lorsqu'un antiagrégant plaquettaire est prescrit avec un anticoagulant, l'apparition d'une hémorragie doit être surveillée. En effet, les signes hémorragiques comme la présence de sang dans les selles ou les urines, un saignement des gencives, une fatigue anormale ou une pâleur du visage doivent conduire le patient à consulter un médecin dans les meilleurs délais. 

Sources : 
- Base de données publique des médicaments. ANSM 
- Inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire, Pharmacomédicale.org