Adénomyose utérine : cause, symptômes, âge, traitement

Bénigne et fréquente, l'adénomyose est une forme particulière d'endométriose qui se caractérise par le développement de l'endomètre à l'intérieur du muscle de l'utérus. Elle touche généralement les femmes de 35-40 ans et peut être associée à une endométriose externe. Quelle est la cause d'une adénomyose utérine ? Quels sont les signes ? Se détecte-t-elle grâce à une échographie ? Une IRM ? Quels sont les traitements ? Une ménopause artificielle ? Peut-on tomber enceinte ? Réponses du Dr Olivier Donnez, gynécologue-obstétricien à la Polyclinique Urbain V, établissement Elsan, qui fait partie de l'ensemble des Hôpitaux Privés du Vaucluse à Avignon. 

Définition : qu'est-ce que l'adénomyose utérine ?

L'adénomyose est une forme particulière d'endométriose qui touche l'utérus. Il s'agit d'une endométriose interne. "Elle correspond à une invasion du myomètre (couche musculeuse interne de la paroi utérine) par l'endomètre (tissu qui tapisse la paroi intérieure du corps de l'utérus). On rappelle que normalement, l'endomètre n'a rien à faire dans l'épaisseur de l'utérus. Sa localisation normale est la surface de la cavité utérine", définit en préambule le Dr Donnez. L'adénomyose est parfois associée aux fibromes utérins (plutôt après 40 ans) et à l'endométriose externe (plutôt avant 40 ans). Une femme peut donc avoir de l'adénomyose sans avoir d'endométriose et inversement. Selon les derniers chiffres d'Endofrance, l'adénomyose et l'endométriose externe sont associées dans 6 à 20 % des cas.

► Adénomyose focale

Une adénomyose peut être "focale". Autrement dit, cette adénomyose se développe dans une partie très localisée de l'utérus (un ou quelques foyers bien délimités au sein du myomètre). 

► Adénomyose diffuse

L'adénomyose diffuse est plus sévère et plus difficile à traiter. Elle se développe au niveau de plusieurs parties de l'utérus, voire l'utérus en entier. 

► Adénomyose superficielle ou profonde 

L'adénomyose peut être superficielle ou profonde.

• Une adénomyose superficielle est une adénomyose qui n'envahit que les premières couches du muscle utérin. 
• Une adénomyose profonde est caractérisée par une infiltration profonde du myomètre. 

Quelle est la cause d'une adénomyose ?

En cas d'adénomyose, "le muscle utérin se laisse envahir progressivement par l'endomètre, un petit peu comme une racine qui aurait tendance à s'enfoncer dans la terre. L'endomètre va petit à petit former une espèce de réseau de glandes endométriales dans la paroi musculeuse interne de l'utérus (le myomètre)", détaille notre gynécologue. Ce qui peut donner des règles hémorragiques et des contractions de l'utérus qui sont douloureuses ainsi que des douleurs pendant les rapports sexuels. "Globalement, on pense que c'est lié à une hyperoestrogénie relative, autrement dit à une surproduction d'œstrogènes de l'endomètre, qui va lui permettre de proliférer dans l'utérus. Il s'auto-stimule en somme. En revanche, on ne sait pas encore expliquer avec exactitude ce qui va déclencher cette hyperoestrogénie", précise-t-il. En pratique, on observe davantage une adénomyose chez :

• Les femmes qui ont un endomètre particulièrement développé (hyperplasie endométriale).
• Les femmes ayant eu plusieurs grossesses.
• Les femmes présentant des anomalies du placenta.

Quels sont les symptômes d'une adénomyose ?

L'adénomyose peut être asymptomatique dans environ un tiers des cas. Lorsqu'elle est symptomatique, elle peut entraîner : 

• Des règles hémorragiques (ménorragies) chez environ la moitié des femmes qui ont une adénomyose : il s'agit de règles très abondantes et longues (supérieures à 7 jours avec une perte de sang importante).
• Des règles douloureuses dues aux contractions de l'utérus (dysménorrhées) chez environ un tiers des femmes qui ont une adénomyose.
• Des saignements entre les règles (métrorragies) chez environ une femme sur 5 qui a une adénomyose. 
• Des douleurs pendant les rapports sexuels (dyspareunies).
• Une pesanteur pelvienne.
• Des problèmes de fertilité, même si de nombreuses patientes témoignent de grossesses menées à terme avec succès en cas d'adénomyose. L'adénomyose peut en effet diminuer le taux d'implantation embryonnaire et augmenter le risque de fausse couche spontanée (étude Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome publiée dans Human Reproduction en 2014)

Quel est l'âge moyen d'apparition ?

L'adénomyose est une pathologie plus fréquente à partir de l'âge de 35-40 ans. "Il peut y avoir des lésions qui se développent chez la femme beaucoup plus jeune, mais l'incidence des adénomyoses est encore inconnue chez les adolescentes pour la simple et bonne raison que le diagnostic définitif d'adénomyose aujourd'hui se fait sur la base d'un prélèvement, souvent réalisé tardivement, voire parfois après une ablation de l'utérus" prévient le Dr Donnez.

Comment se fait le diagnostic d'une adénomyose ?

Les examens d'imagerie permettent de poser le diagnostic, de définir le degré d'extension de l'adénomyose et de rechercher d'éventuelles pathologies associées (endométriose externe, fibrome...). Généralement, le diagnostic d'une adénomyose se fait grâce à :

• Une échographie pelvienne, souvent par voie vaginale, qui permet de détecter les éventuels signes d'une adénomyose (taille de l'utérus augmentée, parois de l'utérus asymétriques, myomètre enflammé ou épaissi...) et/ou une pathologie associée (endométriose externe, fibrome utérin...) 
• Une IRM pelvienne (examen de 2e intention à faire de préférence en dehors du cycle) pour compléter le diagnostic et si on pense qu'il y a une endométriose associée. 
• Une biopsie du muscle utérin (prélèvement) permet d'établir le diagnostic définitif d'adénomyose. Dans les faits, l'adénomyose présentant des signes échographiques qui lui sont généralement propres, une échographie suffit à poser le diagnostic. 
• Une hystéroscopie diagnostique n'a pas de valeur ajoutée pour le diagnostic mais elle est seulement pratiquée dans le cas d'un bilan d'infertilité. 

"Le diagnostic chez la femme jeune est très délicat à faire car il est parfois difficile de faire la différence entre une contraction de l'utérus lors de l'IRM et un éventuel diagnostic d'adénomyose, ce qui rend la prise en charge très complexe", tient à préciser le Dr Donnez. 

Quels sont les traitements d'une adénomyose ?

Le traitement est adapté en fonction de l'âge de la patiente, de ses projets, de la réponse éventuelle à un traitement, de l'étendue des lésions et des symptômes. Par exemple, une adénomyose asymptomatique chez une femme de 40 ans qui a déjà complété sa famille va être suivie, mais ne sera pas forcément traitée.

En l'absence de projet de grossesse : une adénomyose symptomatique peut être traitée grâce à :

• Une contraception adaptée : une pilule en continu qui stoppe les règles et qui permet une atrophie de l'endomètre ; ou un DIU hormonal avec lequel les hormones sont déposées directement sur l'utérus "il faut rappeler qu'autant le DIU hormonal est indiqué pour une adénomyose (endométriose de l'utérus), autant il n'est absolument pas indiqué pour une endométriose externe qui ne peut être traitée que par un contraceptif orale qui va bloquer le fonctionnement des ovaires", rétablit notre interlocuteur. 
• Une ménopause artificielle qui, attention, ne peut pas être envisagée sur le long terme : "au bout de 6 mois, elle est liée à un risque d'ostéoporose irréversible. Pour être prise plus de 6 mois, la ménopause artificielle est associée à une add-back therapy qui consiste à réintroduire une très faible dose d'œstrogène pour ne pas développer de l'ostéoporose et pour atténuer les effets secondaires générés par l'analogue GnRH (gonadotrophines hypophysaires) qui entraîne la suppression de la synthèse des estrogènes par les ovaires", indique le Dr Donnez.  
• Une ablation de l'utérus (hystérectomie) qui est un traitement radical qui n'est envisagé qu'en dernier recours et uniquement dans les cas les plus extrêmes liés à l'adénomyose.

En cas de projet de grossesse : une adénomyose symptomatique peut être traitée grâce à :

• Un traitement médical en cas d'adénomyose diffuse (progestatifs in utero ou agonistes du Gn-RH)
• Un traitement chirurgical (résection) en cas d'adénomyose focale.
• La ménopause artificielle "qui peut éventuellement être envisagée sur le court terme chez la femme jeune qui a un projet de grossesse et dont l'adénomyose l'empêche de tomber enceinte", conclut notre interlocuteur.

Merci au Dr Olivier Donnez, gynécologue-obstétricien à la Polyclinique Urbain V, établissement Elsan, qui fait partie de l'ensemble des Hôpitaux Privés du Vaucluse à Avignon.