Parcours de soins : coordination, remboursement, accès aux spécialistes

Le parcours de soins cordonnés permet à chaque assuré social de définir le médecin traitant de son choix et ce, pour pouvoir bénéficier d'un remboursement à taux plein lorsqu'il consulte un spécialiste (ORL, psychiatre, ophtalmologue, podologue...).

Parcours de soins : coordination, remboursement, accès aux spécialistes
© Andrea De Martin - 123RF

Définition : c'est quoi le parcours de soins ?

Le parcours de soins coordonnés, institué par la loi du 13 août 2004, a pour objectif de faire bénéficier chaque usager d'un suivi médical coordonné, d'une gestion rigoureuse du dossier médical et d'une prévention personnalisée. Cela suppose de désigner un médecin traitant qui doit être consulté préférentiellement, notamment avant toute consultation d'un autre professionnel de santé (dit "correspondant"), pour des soins complémentaires ou des examens.
"Le respect du parcours de soins concerne l'ensemble des assurés sociaux (bénéficiaires de la CMU inclus), et constitue une condition pour être pris en charge avec le meilleur taux de remboursement par l'Assurance maladie et les complémentaires santé dans le cadre des contrats responsables", explique le Dr Frédérick Cosnard, directeur médical recherche & développement de Santéclair.

La prise en charge de la Caisse d'Assurance Maladie (CPAM ou Ameli)

Les personnes respectant le parcours de soins bénéficient du remboursement maximal par leur Caisse d'Assurance Maladie obligatoire, soit 70% du tarif de la consultation (-1 € de participation forfaitaire et en dehors des éventuels dépassements d'honoraires pouvant être facturés)… les 30% restants étant alors remboursés par la complémentaire santé. Afin de s'assurer de bien s'inscrire dans le cadre du parcours de soins pour bénéficier de ce taux maximal de remboursement, il faut avoir déclaré un médecin traitant et consulter :

  • En priorité ce médecin traitant, c'est-à-dire celui qui a signé votre "déclaration de choix du médecin traitant".
  • Ou, s'il est absent, un autre médecin remplaçant.
  • Ou encore, si vous êtes éloigné de votre lieu de résidence (en particulier en vacances, ou sur votre lieu de travail notamment si vous êtes en déplacement…), un autre médecin de votre choix qui devra spécifier cette circonstance sur votre feuille de soins.
  • Et tout médecin en cas de situation d'urgence.

Quels remboursements hors parcours de soins ?

En cas de non-respect de ce parcours consistant à consulter d'abord votre médecin traitant, le montant des remboursements est diminué pour ne plus être calculé que :

  • Sur 30 % du montant de l'acte s'il est inférieur ou égal à 25 euros (exemple : une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1) ;
  • Sur une base de 10 euros pour tout acte supérieur à 25 euros (exemple : une consultation chez un médecin spécialiste de secteur 1).

"Les remboursements de la complémentaire santé sont en général indexés sur ceux de la caisse d'assurance maladie obligatoire et donc également diminués, voire complètement inexistants, si le parcours de soins n'est pas respecté, précise le Dr Cosnard. Il vous faut vous renseigner auprès de votre complémentaire santé pour connaître ses conditions spécifiques de remboursement hors parcours de soins".

Quels sont les spécialistes hors parcours de soins ?

Certaines spécialités médicales et certains professionnels de santé font exception au parcours de soins coordonnés, le patient peut alors les consulter en direct sans passer par son médecin traitant et sans voir ses remboursements minorés. Ces exceptions concernent les spécialités médicales suivantes, dites "en accès libre" :

  • gynécologues, pour l'examen clinique périodique comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l'interruption de grossesse médicamenteuse ;
  • ophtalmologues, pour la prescription et le renouvellement de lunettes ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi du glaucome ;
  • psychiatres ou neuropsychiatres si vous avez entre 16 et 25 ans ;
  • stomatologues pour les actes bucco-dentaires (soins de prévention bucco-dentaire, soins conservateurs, soins chirurgicaux, soins de prothèses dentaires, traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale).
  • chirurgiens-dentistes ;
  • sages-femmes ;
  • auxiliaires médicaux ;
  • laboratoires d'analyse et d'imagerie médicales*;
  • biologistes, pharmaciens, transporteurs sanitaires et fournisseurs d'appareillages (opticiens…)*.

En outre, certains actes et soins rentrent dans le cadre de l'exception au parcours de soins, même si le patient n'a pas déclaré de médecin traitant :

  • Actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein
  • Interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse
  • Soins lors d'une hospitalisation du secteur privé ou public
  • Soins effectués dans le cadre d'une urgence
  • Soins palliatifs
  • Expertises
  • Soins à l'étranger
  • Actes anatomo-pathologistes (biopsie ou ponction)

"La consultation d'une sage-femme entre dans l'exception au parcours de soins coordonnés : l'avis du médecin traitant n'est donc pas nécessaire et la consultation est prise en charge par l'Assurance maladie", précise notre interlocuteur. Les sages-femmes peuvent intervenir dans le cadre d'un suivi de grossesse. Ainsi, elles réalisent des examens prénataux (échographies, prises de sang, etc.) et un suivi post-natal : consultation d'allaitement maternel, etc.

Pour être bien remboursé lorsque vous consultez :

  • Si vous consultez directement un spécialiste en accès libre, sans passer par votre médecin traitant, assurez-vous qu'il coche la case "Accès direct spécifique" sur votre feuille de soins. Vous serez alors remboursé normalement (sous réserve toutefois que vous ayez bien déclaré un médecin traitant).
  • Si vous consultez un médecin spécialiste entrant dans le parcours de soins (tels que ORL, gastro-entérologue, dermatologue, rhumatologue, cardiologue, allergologue, radiologue…), c'est une lettre de recommandation de la part de votre médecin traitant qui vous garantit que vous vous inscrivez bien dans le cadre du parcours de soins.

Les médecins utilisant encore une feuille de soins

Chaque assuré social possède une carte Vitale qui permet que soit générée une feuille de soins électronique. "Si la carte Vitale ne peut pas être utilisée, le professionnel de santé remet une feuille de soins papier remplie manuellement que le patient doit envoyer à sa caisse d'assurance maladie", conclut notre expert.

*une prescription médicale, établie par votre médecin traitant ou par un autre médecin, est en revanche presque toujours nécessaire pour être remboursé lorsque vous faites appel aux prestations de ces professionnels de santé)

Merci au Dr Frédérick Cosnard, directeur médical recherche & développement de Santéclair, mon repère santé.

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