Médicament de substitution : c'est quoi, pour arrêter la drogue ?

L'humoriste Pierre Palmade, impliqué dans un grave accident de voiture le 10 février 2023, "était positif à la cocaïne et aux médicaments de substitution" rapportent nos confrères du Parisien, faisant visiblement référence aux traitements de substitution aux opiacés aussi appelés TSO. Ces médicaments sont prescrits pour soigner la dépendance et la consommation illicite d'opiacés. Quels sont les médicaments de substitution autorisés en France ? La méthadone ? Quels sont leurs indications et effets secondaires ? Y-a-t-il des risques à les prendre en même temps que des drogues ? Réponses avec le Dr Margaux Kosim, addictologue.

C'est quoi des médicaments de substitution ?

Quand on parle des "médicaments de substitution" c'est généralement pour désigner les traitements de substitution aux opiacés (TSO). Les opiacés étant les dérivés de l'opium qui provient du pavot ou sont synthétiques : héroïne, morphine, codéine... Ces traitements ont un mécanisme d'action similaire à celui de la drogue dont est dépendant le patient. "Ces médicaments (la buprénorphine et la méthadone) sont également des opiacés, leurs molécules ont le même mécanisme d'action que l'héroïne agissant en se fixant sur les mêmes récepteurs" indique le Dr Margaux Kosim, addictologue. "En traitement chronique, ils font partie d'une prise en charge globale dont l'objectif est de prendre en charge la dépendance et mettre fin à la consommation de drogue. Ils se présentent sous la forme de sirop, comprimé ou injection administrés quotidiennement. Nous avons également à disposition en France un traitement de substitution dont l'action se prolonge sur un mois ou une semaine" ajoute l'addictologue.

Dans quels cas sont indiqués les médicaments de substitution ?

"Les médicaments de substitution sont prescrits par un médecin dès lors que le patient souhaite une prise en charge pour arrêter toute consommation de drogues, pour reprendre sa vie en main et être réhabilité dans la société" souligne notre interlocutrice. Ils accompagnent l'arrêt de la prise d'opiacés illicites. "Parfois, certains patients sous traitement de substitution consomment en parallèle de la drogue. C'est pourquoi la prise en charge médicamenteuse est indiquée en complément d'un travail psychothérapeutique tournée vers la stabilisation globale du patient" précise le Dr Kosim.

Quel est le rôle des médicaments de substitution ?

Les médicaments de substitution visent à prévenir les symptômes du manque et les envies de consommer des drogues et ainsi éviter tous les risques qui en découlent (dont le delirium tremens). On commence par de fortes doses qui sont ensuite adaptées selon les symptômes. "Les médicaments occupent les récepteurs opioïdes et grâce à cette occupation, le patient n'aura pas l'envie irrépressible, ce que l'on appelle le "craving" de recherche de drogue et de l'effet de celle-ci, développe l'experte. L'héroïne a eu une durée d'action très courte (effet "flash"), la personne addicte en ressent le besoin plusieurs fois dans la journée. Les médicaments ont une durée d'action plus longue qui couvre toute la journée, et ne nécessite qu'une prise quotidienne (voire mensuelle pour les formes retard). Ainsi, le traitement stabilise la personne, stoppe le mésusage de l'opiacé ainsi que toutes les conséquences dans la vie du patient".

Quels sont les médicaments de substitution aux opiacés autorisés en France ?

Il existe 2 médicaments de substitution aux drogues en France :

• la buprénorphine (comprimé ou injection sous cutanée pour une libération prolongée)
• la méthadone (sirop et gélule)

Quelle est la durée du traitement de substitution ?

La prise d'un traitement de substitution aux opiacés est d'abord initiée avec l'implication du patient. "La dépendance aux opiacés est une maladie chronique avec des risques de rechute, le traitement est pensé sur du long terme. L'arrêt du traitement engendre un risque de retour à la drogue parce que le cerveau n'oublie pas la drogue et le manque" avertit l'addictologue. Généralement, ce n'est pas le médecin qui décide l'arrêt du traitement mais le patient qui en exprime la volonté. Dans ce cas, il doit être accompagné minutieusement tout en gardant en tête le risque de rechute et d'overdose liée à une nouvelle prise de drogue. Certains patients arrêtent le traitement au bout d'une courte durée, d'autres le conservent sur une durée prolongée, et le traitement devient chronique.

Le traitement de substitution se prend-il à domicile ou à l'hôpital ?

Lors de la mise en place du traitement, le patient rejoint un Centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou un service hospitalier. "Il est accompagné par un médecin qui établit la molécule la plus adaptée et quelle dose le stabilise et prévient l'effet de manque. La méthadone ne peut être initialement prescrite que par un médecin d'un CSAPA et délivrée sous ordonnance sécurisée. La buprénorphine peut être initiée par un médecin généraliste, de préférence avec expérience en addictologie" défend notre interlocutrice. Une fois le patient stabilisé et équilibré, le médecin pourra délivrer une ordonnance du traitement sur 1 mois maximum en autonomie (pour la forme comprimé) que le patient ira chercher en pharmacie. Pour les injections, le patient se rend une fois par mois à l'hôpital ou en centre. D'autres patients, moins stabilisés, se rendent quotidiennement dans le centre pour recevoir leur comprimé.

Existe-t-il des médicaments de substitution à l'alcool ?

Il n'existe pas de médicament de substitution à l'alcool, le traitement accompagnant le sevrage alcoolique ne repose pas sur le même mécanisme que les médicaments de substitution adaptés aux opiacés. "On accompagne l'arrêt de l'alcool par une hospitalisation ou un accompagnement en ambulatoire. Après la période de sevrage et pour prévenir le risque de rechute, sont indiqués deux médicaments : l'acamprosate et la naltrexone" explique l'addictologue. "Pour l'alcool, le sevrage physique dure environ une semaine. Le maintien de l'abstinence et le sevrage psychologique, n'ont pas de durée prédéterminée, chaque cas est spécifique. L'alcoolodépendance est aussi une maladie chronique avec risque de rechute" rappelle le Dr Kosim. 

Quels sont les médicaments de substitution au tabac autorisés en France ? 

Les patchs de nicotine, comprimés de nicotine ou les gommes à mâcher sont des médicaments de substitution à la substance addictive (nicotine) contenue dans le tabac.

Quels sont les effets secondaires et contre-indications aux médicaments de substitution ?

"Les effets secondaires sont connus et gérables (constipation, sueurs, céphalées...) et le bénéfice-risque est positif. Ces traitements sont connus depuis les années 90 par les équipes médicales et les patients. Par contre, nous faisons face à une problématique de mésusage et détournement des comprimés de substitution : revente, injection, sniff, vol etc. C'est pourquoi la prescription est encadrée et la prise en autonomie ne concerne que les patients véritablement stabilisés" rapporte notre experte. "Les contre-indications peuvent concerner une ou l'autre des deux molécules mais il est très rare qu'il y ait un interdit à moins d'une insuffisance hépatique ou respiratoire très sévère par exemple" soutient le Dr Kosim. La grossesse n'est pas une contre-indication au traitement de substitution, au contraire. "On surveille de près la femme enceinte et la préparation à l'accouchement en avertissant les équipes gynécologiques parce que le bébé expérimentera probablement le syndrome du manque. Il faudra alors lui prodiguer des soins adaptés" conclut l'addictologue.

Merci au Dr Margaux Kosim, addictologue du Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière.