Midazolam : effets sur l'épilepsie, comment l'utiliser ?

Définition : qu'est-ce que le midazolam ?

Le midazolam est une molécule psycholeptique, c'est-à-dire un psychotrope sédatif, appartenant à la classe des benzodiazépines. La majorité des spécialités qui en contiennent sont destinées à un usage hospitalier. Certaines sont disponibles en pharmacie de ville sur présentation d'une ordonnance sécurisée (Buccolam® et les solutions injectables de midazolam dosées à 1 mg/mL et à 5 mg/mL). Le midazolam présente des propriétés anticonvulsivantes (contre l'épilepsie), sédatives, anxiolytiques et myorelaxantes (induit un relâchement musculaire).

Indications : quand utiliser le midazolam ?

En fonction de la spécialité prescrite, le midazolam en solution buvable présente une indication différente : 
► Pour Buccolam® : traitement des crises de convulsions aiguës chez des nourrissons et des enfants épileptiques âgés de 3 mois à moins de 18 ans. Chez les nourrissons de 3 à 6 mois, le traitement doit nécessairement être administré à l'hôpital pour qu'une surveillance puisse être mise en place.
► Pour Ozalin® : induction d'une sédation chez les nourrissons et les enfants de 6 mois à 17 ans en amont d'une intervention médicale (à visée curative ou diagnostique) ou d'une anesthésie pour réduire l'anxiété et l'agitation.
Le midazolam destiné aux voies injectable et rectale est indiqué dans les cas suivants : 

• en sédation vigile : administration de plusieurs doses consécutives avant ou pendant une intervention thérapeutique ou diagnostique pour diminuer l'anxiété, sans recourir à l'anesthésie générale 
• pour induire une sédation chez certains patients hospitalisés en service de réanimation ou en unité de soins intensifs
• dans le cadre d'une anesthésie : en prémédication ou associé à d'autres anesthésiques pour induire l'anesthésie
• dans le cadre de soins palliatifs : pour obtenir une sédation proportionnée (intensité et durée adaptées au soulagement du patient) ou une sédation profonde et continue

Dosage : comment utiliser le midazolam ?

► Buccolam® est le seul médicament à base de midazolam pouvant être administré par une autre personne qu'un médecin. L'administration chez un enfant de plus de 6 mois peut être effectuée par un parent ou une tierce personne dès lors que l'épilepsie a été diagnostiquée. Face à la survenue de convulsions chez l'enfant, l'adulte présent doit lui administrer une dose unique. Si les symptômes persistent au bout de 10 minutes, l'accompagnant doit alors appeler le 15 (Samu) au plus vite. La solution doit être donnée à l'enfant à l'aide de la seringue fournie. Les autres spécialités à base de midazolam sont obligatoirement administrées par un médecin.

► Pour Ozalin®, la posologie est déterminée en fonction du poids corporel de l'enfant et administrée à l'aide d'un applicateur gradué. Les doses recommandées pour le midazolam en solution injectable sont définies en fonction de plusieurs critères : indication, schéma d'administration, adulte ou enfant, présence d'une maladie chronique, etc. En soins palliatifs, les doses sont augmentées progressivement et réévaluées en fonction de la situation clinique.

Quel est le nom commercial du midazolam ?

Les spécialités commerciales contenant du midazolam sont Buccolam® et Ozalin® (en solutions buvables). De plus, le médicament Midaject® (solution injectable importée de Turquie) est temporairement disponible en France. Plusieurs génériques d'Hypnovel® (solution injectable retirée du marché) sont également commercialisés. 

Quels sont les effets secondaires du midazolam ?

Les effets secondaires les plus fréquents sont des nausées et vomissements, une dépression respiratoire et une somnolence. Le midazolam est associé à un pictogramme de niveau 3, ainsi la conduite d'un véhicule ou l'utilisation d'une machine est à proscrire chez les patients traités. En outre, des maux de tête, une agitation et des hallucinations peuvent survenir. Plus rarement, le midazolam peut provoquer une réaction allergique et des atteintes cutanées comme une urticaire et des démangeaisons. De même, une dépendance et des troubles cardiovasculaires comme une hypotension, un rythme cardiaque lent voire un arrêt cardiaque peuvent être observés. Des décès consécutifs à la dépression respiratoire ont également été rapportés, principalement chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque ou respiratoire. À noter que certains effets secondaires ne sont pas identifiables chez des patients plongés dans une sédation profonde en raison de l'absence de réaction. 

Midazolam et fin de vie : combien de temps ?

En soins palliatifs, le midazolam est utilisé comme sédatif pour altérer la conscience du patient et ainsi le soulager d'une situation insupportable. Les doses sont augmentées de manière progressive et réévaluées régulièrement. La sédation peut être transitoire ou maintenue jusqu'au décès du patient. Sa durée varie en fonction de la situation clinique, de la tolérance du patient et des doses administrées. Contrairement à l'euthanasie, le délai de survenue du décès n'est pas prévisible. 

Quelles sont les contre-indications du midazolam ?

Quelle que soit sa forme pharmaceutique, le midazolam est contre-indiqué chez les patients allergiques aux benzodiazépines, à l'un des composants du médicament et chez ceux ayant une insuffisance respiratoire sévère. Plus spécifiquement, les spécialités Buccolam® et Ozalin® ne doivent pas être administrées en cas de myasthénie grave (maladie rare qui affaiblit les muscles), d'apnée du sommeil et d'altération sévère de la fonction du foie. Ozalin® est à exclure en cas de maladie des poumons ou de malformation des voies respiratoires. Les contre-indications du midazolam injectable utilisé en soins palliatifs sont différentes. Dans ce contexte, il est contre-indiqué en cas de dépression respiratoire aiguë et doit être administré par un médecin expérimenté (tout comme Ozalin®). Son administration chez certains patients fragiles nécessite de réduire la posologie et de mettre en place une surveillance médicale. Cela concerne les patients âgés de plus de 60 ans et ceux ayant une maladie chronique telle qu'une myasthénie sévère, une dénutrition, une déshydratation, une insuffisance des fonctions rénales, hépatiques ou cardiaques. Cette vigilance concerne également les enfants. À noter que le midazolam injectable ne peut être administré chez l'enfant de moins 6 mois que dans un contexte de sédation réalisée en soins intensifs. Le midazolam n'est pas contre-indiqué durant la grossesse, mais par mesure de précaution il n'est employé qu'en cas de nécessité absolue. Chez la femme allaitante, une interruption de l'allaitement est fortement recommandée dans les 24 heures suivant l'administration du médicament. 

Sources : 
- Base de données publique des médicaments, ANSM 
- Le vadémécum de l'utilisation du Midazolam à visée sédative, novembre 2021, Société française d'accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) 
- Antalgie des douleurs rebelles et pratiques sédatives chez l'adulte : prise en charge médicamenteuse en situations palliatives jusqu'en fin de vie, janvier 2020, HAS