Médicaments digitaliques : indications, exemples, mécanisme

Définition : c'est quoi un digitalique ? 

Un digitalique est un composé dérivé de la digitaline, substance issue d'une plante : la digitale pourpre (Digitalis purpurea). En médecine, les digitaliques constituent une classe de médicaments utilisés en cardiologie, appelés glucosides cardiotoniques. Ce sont des molécules contraignantes en raison de leurs effets indésirables, de leur risque d'intoxication et de leur marge thérapeutique étroite, ce qui implique de contrôler régulièrement leur dosage, leur tolérance et leur toxicité. Des bilans sanguins sont également recommandés afin de vérifier le taux de potassium dans le sang (kaliémie) pouvant être responsable de troubles cardiaques. Les digitaliques peuvent interagir avec de nombreux médicaments, ce qui rend leur utilisation d'autant plus délicate. En cas d'intoxication à un digitalique, il existe des antidotes telles que l'atropine, la phénytoïne, la lidocaïne ou encore les anticorps monoclonaux spécifique Fab.

Quelles sont les indications d'un digitalique ? 

Les digitaliques (essentiellement la digoxine) peuvent être indiqués en cas d'insuffisance cardiaque ou de troubles du rythme cardiaque (ralentissement de la fibrillation auriculaire notamment).

Quel est le mécanisme d'action d'un digitalique ? 

Les digitaliques augmentent la force de contraction du muscle cardiaque (effet inotrope positif), diminuent la fréquence cardiaque (effet chronotrope négatif), ralentissent la conduction électrique entre les ventricules et les oreillettes (effet dromotrope négatif) et augmentent l'excitabilité des fibres musculaires du cœur (effet bathmotrope positif). Ils ont pour effet d'augmenter le débit cardiaque en cas d'insuffisance cardiaque et de diminuer le tonus sympathique. Ils exercent leur action en inhibant une enzyme se présentant sous forme de pompe (la Na+/K+ ATPase) située sur la membrane des cellules, et dont le rôle est de réguler la polarisation électrique de la cellule par passages et rétention d'ions. Une dépolarisation brutale de la cellule entraîne une contraction musculaire, qui dure d'autant plus longtemps que la dépolarisation se prolonge. La pompe doit ensuite repolariser la cellule afin de stopper la contraction du muscle, pour permettre ensuite l'arrivée d'une nouvelle contraction par dépolarisation. Sous l'action des digitaliques, la pompe ne peut pas exercer son rôle correctement ce qui a pour conséquence d'une part d'augmenter la force de contraction musculaire, et d'autre part de retarder le déclenchement de la contraction cardiaque suivante.

Exemples des principaux digitaliques en France

Par le passé, les digitaliques tels que la digitoxine (ou digitaline), la digoxine, le deslanoside ou la métildigoxine étaient utilisés pour l'élaboration de médicaments destinés à la cardiologie. En raison de leur importante toxicité en cas de surdosage (la dose thérapeutique étant très proche de la dose toxique), ils ont peu à peu été supprimés au profit de traitements plus récents et mieux tolérés. Aujourd'hui, la digoxine est le seul digitalique encore commercialisé en France. La digoxine se retrouve dans les médicaments Digoxine Nativelle® (gouttes buvables, solution injectable et comprimés) ainsi que dans le médicament Hemigoxine Nativelle® (comprimés).

En cas de surdosage, il faut impérativement stopper le digitalique et se reposer

Quels sont les effets secondaires d'un digitalique ? 

Les digitaliques sont globalement bien tolérés aux doses thérapeutiques. En revanche, du fait de leur marge thérapeutique étroite, des signes d'un surdosage (toxicité) sont fréquents. Ces effets indésirables peuvent être :

• des troubles cardiaques avec perturbation de l'ECG et pouvant être graves voire mortels (exemple : une hyperexcitabilité ventriculaire),
• des troubles digestifs tels que des nausées, des vomissements et des diarrhées
• des troubles de la vision avec coloration en jaune (surtout chez les personnes âgées)
• des convulsions
• des délires
• des hallucinations
• des psychoses chez les personnes très âgées.

De rares manifestations telles que des gynécomasties, des allergies et des thrombopénies se déclarent exceptionnellement. En cas de surdosage, il faut impérativement stopper le digitalique et se reposer. Il ne faut pas prendre d'autres médicaments de cardiologie sans avis médical. Des antidotes peuvent être pris en cas de surdosage important, sur décision d'un médecin.

Quelles sont les contre-indications d'un digitalique ?

Les contre-indications des digitaliques (digoxine) sont : les blocs auriculo-ventriculaires du 2ème et du 3ème degré non appareillés, les hyperexcitabilités ventriculaires (exemple : extrasystoles), les tachycardies et fibrillations ventriculaires ainsi que les hypokaliémies (taux insuffisant de potassium) non corrigées. Les digitaliques ne doivent jamais être administrés en même temps qu'un traitement par du millepertuis, du sultopride ou des sels de calcium en voie intraveineuse. De nombreux autres médicaments interagissent avec la digoxine sans toutefois constituer des contre-indications strictes, bien qu'une surveillance accrue s'impose (tels que les médicaments bradycardisants, la midodrine, l'amiodarone, le calcium par voie orale, la carbamazépine, la clarithromycine, l'érythromycine, la sulfasalazine, le sucralfate, le charbon, les antiacides et protecteurs gastriques, le ritonavir, les hypokaliémiants ou encore les médicaments à risque de torsades de pointes). Aussi, des précautions d'emploi sont impératives en cas d'insuffisance rénale sévère, d'insuffisance hépatique sévère, d'hypoxie par insuffisance respiratoire, d'hypothyroïdie ou d'hypercalcémie, d'insuffisance cardiaque évoluée, de perturbations électrolytiques ainsi qu'en cas d'anesthésie générale.