Gastroplastie : techniques, prise en charge, prix

Définition : qu'est-ce qu'une gastroplastie ?

La gastroplastie est un ensemble de techniques chirurgicales basées sur la restriction gastrique, c'est-à-dire qu'elle consiste à réduire la quantité des aliments ingérés par la modification de la taille ou de la forme de l'estomac. Elle a donc pour objectif d'aider le patient à se sentir rassasié plus vite, à manger moins et à l'aider, de cette façon, à perdre du poids. En France, le nombre d'interventions de chirurgie bariatrique a triplé en 10 ans pour s'établir à plus de 50 000 par an.

Gastroplastie verticale calibrée (GVC)

Cette intervention était la plus pratiquée dans les années 1990 mais elle a été progressivement détrônée par la gastroplastie par anneau modulable qui a l'avantage d'être une technique réversible, avec une morbidité moindre. Cependant, en raison de nombreux échecs et de complications de la GVC, la plupart des équipes bariatriques sont amenées régulièrement à prendre en charge ces patients, d'où l'importance d'en connaître ses spécificités. Cette technique consiste en un agrafage vertical de la partie haute de l'estomac, permettant la confection d'une petite poche gastrique calibrée par un anneau non modulable. 

Gastroplastie verticale bandée par agrafage ou sleeve

La gastroplastie verticale bandée par agrafage, appelée plus couramment "sleeve gastrectomie" est une intervention chirurgicale qui enlève ou résèque (ectomie signifie ablation) la plus grande partie de l'estomac par cœlioscopie (endoscopie de la cavité abdominale). Ainsi, la taille de l'estomac est diminuée de 2/3 et réduit à un tube ou manche (sleeve en anglais). Cette intervention se pratique par des chirurgiens bariatriques qualifiés et les complications (voir ci-dessous) sont rares. 

Gastroplastie par anneau gastrique 

Un anneau (dont le diamètre est modifiable) est placé autour de la partie supérieure de l'estomac, délimitant ainsi une petite poche. Peu d'aliments sont nécessaires pour remplir cette poche et la sensation de satiété apparaît rapidement. Les aliments vont s'écouler très lentement selon le principe du sablier. C'est la seule technique ajustable. L'anneau est relié par un petit tube à un boitier de contrôle placé sous la peau. Cet anneau peut être serré ou desserré en injectant un liquide dans le boitier, à travers la peau. Un contrôle radiologique est nécessaire lors du suivi. L'anneau peut être retiré au cours d'une nouvelle intervention en cas de complication, d'inefficacité ou sur demande du patient.

Technique : comment se passe une gastroplastie sous endoscopie ?

La gastroscopie sous endoscopie, plicature gastrique endoscopique ou sleeve gastroplastie est une technique non invasive qui n'est pas pratiquée par un chirurgien (contrairement aux autres techniques) mais par un gastro-entérologue. L'estomac n'est pas sectionné mais cousu (plicature) par l'intérieur à l'aide d'un instrument introduit par la bouche sur lequel est fixé une petite caméra (endoscope). Ainsi le volume de l'estomac est diminué en fronçant sa paroi, pour former un bourrelet. Cette technique émergente est potentiellement réversible et proposée pour des obésités non sévères (IMC entre 30 et 40 kg/m2). Cette opération n'est pas prise en charge par la Sécurité sociale. 

Indications, IMC : dans quels cas faire une gastroplastie ?

La HAS (Haute Autorité de Santé) requière 6 conditions pour bénéficier d'une gastroplastie : 

•  IMC ≥ 40 kg/m2 ou IMC ≥ 35 kg/m2 avec au moins une comorbidité susceptible d'être améliorée après la chirurgie (HTA, syndrome d'apnées du sommeil (SAS), diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique, etc... 
• Échec d'un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois (absence de perte de poids suffisante ou absence de maintien de la perte de poids). 
• Patient bien informé au préalable (brochure d'information pour les patients disponible sur le site de la HAS). 
• Évaluation et prise en charge préopératoires pluridisciplinaires pendant six mois minimum. 
• Nécessité comprise et acceptée par le patient d'un suivi chirurgical et médical à vie. 
• Risque opératoire acceptable.

A quel âge ?

La gastroplastie est principalement réservée aux adultes de 18 à 60 ans et plus rarement aux enfants âgés de plus de 15 ans (et au cas par cas entre 13 et 15 ans). A tous les âges, la chirurgie bariatrique est une solution de dernier recours qui ne peut être envisagée qu'après l'échec d'une prise en charge pluriprofessionnelle suivie et adaptée. Les adolescents devront avoir atteint un stade de croissance osseuse et de puberté suffisant et avoir une maturité psychologique assurant une compréhension (ainsi que celle de son entourage) des risques d'une telle chirurgie et de son engagement à vie dans des changements diététiques et de mode de vie avec des mesures thérapeutiques et un suivi médical régulier.

Précautions : comment s'y préparer ?

Une prise en charge pré-opératoire d'au moins six mois, médicale, diététique et psychologique est nécessaire dans le cadre d'un remboursement par la sécurité sociale mais surtout dans l'intérêt du patient. C'est le "parcours pré-opératoire" qui comprend la recherche et prise en charge des comorbidités (HTA, SAS, diabète, etc.), l'évaluation du comportement alimentaire et prise en charge d'un trouble éventuel, un bilan nutritionnel et vitaminique, l'endoscopie œsogastroduodénale avec recherche d'Helicobacter pylori, l'évaluation psychologique/psychiatrique, l'éducation thérapeutique  diététique et activité physique. 

Quels résultats espérer ?

La sleeve a de meilleurs résultats en terme de perte de poids. Ils sont de l'ordre de 45 à 65 % de l'excès de poids après deux ans soit environ 25 à 35 kg. L'anneau qui est une technique moins radicale a des résultats de l'ordre de 40 à 60 % de l'excès de poids, ce qui correspond à une perte de poids d'environ 20 à 30 kg. Mais en cas de retrait de l'anneau, une reprise de poids est habituelle. Quant aux résultats de la GVC, ils se sont montrés très médiocres (plus de 50% d'échecs à 10 ans avec reprise pondérale), d'où la disparition de cette technique. 

Quelles contre-indications ?

Les contre-indications de la gastroplastie sont peu nombreuses : troubles mentaux ou cognitifs sévères qui limitent les capacités du patient à comprendre le procédé chirurgical et à participer à un suivi médical prolongé ; dépendance à l'alcool et aux substances psycho-actives ; pathologies sévères comme des maladies coronariennes instables ou des pathologies hépatiques avec hypertension portale, qui rendent trop élevé le risque de l'intervention; des maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme.

Quels risques et effets secondaires ?

Plus les interventions sont efficaces sur la perte de poids, plus elles sont complexes et entraînent des risques : complications postopératoires, risque de retentissement nutritionnel et mortalité opératoire (0 à 1 %). L'anneau gastrique est l'intervention la moins risquée mais la moins efficace.

• Les effets secondaires de la sleeve sont les risques d'ulcères, fuites ou rétrécissement au niveau de l'estomac restant ; des hémorragies postopératoires précoces ; des carences nutritionnelles possibles ; des reflux gastro-œsophagien (remontées acides et alimentaires dans l'œsophage) et inflammation de l'œsophage ; une dilatation de l'estomac avec risque de reprise de poids dans les 5 ans. 
• Les complications de l'anneau sont principalement d'ordre mécanique : problèmes liés au boîtier ; infections, déplacement du boitier sous la peau, douleurs au niveau de l'emplacement du boitier, rupture du tube reliant le boitier et l'anneau ; glissement de l'anneau et dilatation de la poche au-dessus de l'anneau pouvant entraîner des vomissements importants voire l'impossibilité de s'alimenter ; troubles de l'œsophage (reflux, œsophagite, troubles moteurs…) ; lésions de l'estomac provoquées par l'anneau (érosion de l'estomac, migration de l'anneau). Une nouvelle intervention peut s'avérer nécessaire pour retirer l'anneau ou pour réaliser une autre technique de chirurgie de l'obésité.
• Enfin avec la GVC, on a souvent constaté de nombreux reflux invalidants et des intolérances alimentaires par sténose du chenal calibré et dilatation de la poche gastrique. 

Prix et remboursement

Le prix d'une sleeve est d'environ 4500 euros dans le cadre d'une prise en charge par la sécurité sociale. Il peut atteindre 15 000 euros hors prise en charge. Pour la pose d'un anneau, il faut compter entre 2000 et 3000 euros (hors prise en charge). Ces interventions sont prises en charge à hauteur de 70 % par la sécurité sociale dans les centres de chirurgie bariatriques conventionnés (hôpitaux publiques et certaines cliniques). La mutuelle prendra tout ou partie des 30 % restant. La prise en charge par la CMU (couverture maladie universelle) est quant à elle, totale. 

Quelle alimentation après une gastroplastie ?

L'alimentation après une gastroplastie débute par une phase de réalimentation en liquide (soupe) mixé (purée) avant une réintroduction progressive de l'alimentation solide. Cette phase dure maximum 3 semaines à 1 mois selon la tolérance individuelle de chacun. Le plus important est la mise en place de nouvelles habitudes alimentaires débutées lors du suivi pré-opératoire et poursuivies en post opératoire. Elles concernent principalement la façon de manger : petites quantités, ingérées lentement, assis, dans le calme, en mastiquant et écoutant ses sensations. S'arrêter de manger dès les premiers tiraillements digestifs puis un peu plus tard dès que la sensation de faim disparaît (satiété) ; ne pas boire en mangeant mais par petites gorgées entre les repas et suffisamment ;  manger équilibré et varié pour éviter les carences nutritionnelles et augmenter les chances de perdre du poids ; veiller à un apport suffisant en protéines (viandes, poissons, œufs, produits laitiers) pour lutter contre la fonte musculaire ; éviter les boissons gazeuses, les boissons sucrées, les sauces et les fritures, ainsi que les sucreries et les aliments gras : une consommation régulière risque de compromettre la perte de poids ou d'engendrer une reprise de poids. D'où l'importance d'un suivi diététique tout au long du parcours de chirurgie bariatrique et à vie (contrôle tous les ans à terme). 

Article rédigé par Géraldine Combes, diététicienne-nutritionniste et docteur en pharmacie.