Diclofénac (Voltarène) : effets, danger, combien par jour ?

Le diclofénac est une substance anti-inflammatoire présente notamment dans le célèbre Voltarène®. Sa forme orale est inscrite sur la liste 2023 des médicaments à écarter selon la revue médicale Prescrire à cause "d'un surcroît d'effets indésirables cardiovasculaires (dont infarctus du myocarde, insuffisances cardiaques) et de morts d'origine cardiovasculaire par rapport à d'autres AINS aussi efficaces".

Qu'est-ce que le diclofénac ?

Le diclofénac est un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien "dont l'indication principale est en rhumatologie ou dans les syndromes inflammatoires pour obtenir un soulagement des symptômes comme des douleurs articulaires" explique le pharmacien Martial Fraysse. "En dehors du fait qu'il soit un peu moins efficace dans la migraine que ne l'est le kétoprofène, c'est le frère jumeau du kétoprofène", poursuit Pascal Chazerain, chef du service de rhumatologie à Paris. "Vieilles molécules, ce sont d'ailleurs les deux anti-inflammatoires les plus prescrits depuis très longtemps". 

Dans quels médicaments trouve-t-on du diclofénac ? 

Le nom commercial le plus connu est Voltarene®.

Quel est le mode d'action du diclofénac ? 

"Le diclofénac agit par une action anti-inflammatoire", explique le rhumatologue, "c'est-à-dire par une action anti-prostaglandine :  il inhibe la synthèse des prostaglandines qui sont des molécules qui entretiennent ou favorisent l'inflammation".

Quelles sont les indications en gel ? 

Le diclofénac est indiqué en gel pour des douleurs superficielles car il a un pouvoir de pénétration de quelques millimètres. On en prescrira donc pour :

• de l'arthrose des articulations superficielles
• des tendinites 
• des inflammations locales sous-cutanés, à l'occasion de traumatismes bénins

En gel, le Voltarène® est moins dangereux... à condition de ne pas en mettre trop et de ne pas l'étaler sur de très grandes quantités. Sinon "il y a une quantité de diclofénac qui peut passer dans le sang et on peut avoir des effets généraux comme ceux que l'on retrouve avec les comprimés" prévient le pharmacien. Sans compter que "le gel assèche la peau et enlève le film lipidique ce qui augmente le risque de problèmes cutanés". Enfin, il est recommandé de ne pas exposer la zone soignée avec du gel, au soleil.

Astuce : Il y a une façon très facile et très pratique d'utiliser le Voltarène® en gel : "Vous en mettez une couche sur la zone qui fait mal au niveau articulaire et vous mettez un film alimentaire dessus, cela constitue un milieu occlusif et fait pénétrer beaucoup plus le produit, indique le pharmacien. Si vous faites cela, ramenez aussi le film utilisé en pharmacie avec les médicaments périmés pour ne pas polluer en le jetant dans la poubelle."

Quels sont les dangers du diclofénac ?

Le Voltarène® peut devenir dangereux par son mode d'action sur les prostaglandines. Plus encore sur les prises longues (plusieurs mois). "Les prostaglandines interviennent dans le processus de l'inflammation, argue Martial Fraysse. La grosse difficulté c'est qu'il y a des prostaglandines qui protègent les muqueuses comme par exemple l'estomac et d'autres qui participent à l'inflammation. Or les médicaments ne sont pas toujours sélectifs, certains agissent sur les deux types de prostaglandines en question, certains n'en touchent qu'un seul."  Selon lui, le Voltarène® "a plus de bénéfices que de risques" et "il faut parfois mieux privilégier un autre anti-inflammatoire". C'est d'ailleurs l'avis que partagent les auteurs de la revue médicale indépendante Prescrire qui inscrivent le diclofénac par voie sur leur liste des médicaments à écarter. Ils indiquent qu'il expose à "un surcroît d'effets indésirables cardiovasculaires (dont infarctus du myocarde, insuffisances cardiaques) et de morts d'origine cardiovasculaire par rapport à d'autres AINS aussi efficaces".

Quel est le risque cardiovasculaire avec le diclofénac ?

Comme tous les AINS, les médicaments à base de diclofénac ont un "risque cardiovasculaire bien connu" rappelait l'Agence du médicament dans un communiqué en 2018. Une étude menée au Danemark sur le diclofénac a montré un risque plus élevé d'événements cardiovasculaires même à faible dose et pour des durées d'utilisation courtes (30 jours) comparé à d'autres traitements (paracétamol, ibuprofène, naproxène). "Si on prend le diclofénac, surtout pendant des mois, on peut avoir des thromboses, des accidents vasculaires cérébraux, confirme le pharmacien. Il a cet effet paradoxal : au lieu de fluidifier le sang comme tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens - c'est pour ça qu'il ne faut jamais les associer avec l'aspirine - il peut faire coaguler plus vite en prise à long terme." Cette coagulation "anormale" favorise la formation de caillots de sang et amplifient les complications cardiovasculaires.  

Attention : Les médicaments à base de diclofénac sont ainsi contre-indiqués chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires (insuffisance cardiaque congestive avérée, cardiopathie ischémique, artériopathie périphérique et/ou maladie vasculaire cérébrale).

Le diclofenac peut-il entraîner des hémorragies digestives ?

"Les médicaments à base de diclofénac comme le Voltarène® diminuent les prostaglandines qui protègent l'estomac donc on est susceptible de faire des hémorragies digestives même à court terme, au bout d'une dizaine de jours" prévient le pharmacien. Ce risque concerne avant-tout les prises par voie orale : "Sous forme de gel, c'est plus rare d'avoir des soucis gastro-intestinaux." Rappel : Un AINS doit toujours être pris au milieu du repas. "S'il le juge nécessaire, le médecin peut l'accompagner d'un médicament diminuant l'acidité de l'estomac afin d'éviter les effets secondaires gastriques" rappelle Martial Fraysse.

Quels sont les effets secondaires possibles du diclofénac ? 

"Il y a deux fois plus d'effets secondaires avec le diclofénac qu'avec certains autres anti-inflammatoires non stéroïdiens" annonce Martial Fraysse. Il faut donc être prudent avec ce médicament. "Des brûlures gastriques, des éruptions cutanées signes d'allergie, si on voit du sang dans les selles ou que l'on a une crise hémorroïdaire qui se complique, il faut en parler à son médecin ou pharmacien" détaille le spécialiste. Le Voltarène® peut aussi augmenter la tension artérielle même sur une prise courte et "exacerber l'asthme". Ces effets secondaires expliquent qu'on ne puisse donner du diclofénac de façon durable et/ou à doses trop importantes.

Quelles indications en injection ? 

L'injection intramusculaire permet un délai d'action plus rapide qu'en prise orale. "A l'hôpital, aux urgences, il sera indiqué sous cette forme, pour une crise de colique néphrétique par exemple, afin de soulager le patient au plus vite". 

Quel dosage ? 

Plusieurs dosages existent pour le diclofénac : 25 mg, 50 mg, 75 mg ou 100 mg. Le dosage est choisi en fonction du poids du patient, de l'âge et de la pathologie. 

Quelles sont les contre-indications du diclofénac ? 

• Le Voltarène® et ses génériques sont contre-indiqués à la femme enceinte et allaitante, même en gel comme il y a un passage transcutané. 
• Les médicaments à base de diclofénac sont contre-indiqués chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires (insuffisance cardiaque congestive avérée, cardiopathie ischémique, artériopathie périphérique et/ou maladie vasculaire cérébrale).
• "Quelqu'un qui est insuffisant rénal ne doit pas en prendre surtout en comprimés car ils sont assez toxiques pour les reins comme tous les AINS", rappelle Martial Fraysse.
• "L'anti-inflammatoire augmente le risque de saignement et donc s'il y a déjà un ulcère digestif susceptible de saigner, ça va l'aggraver et s'il y a déjà un traitement anticoagulant, c'est susceptible de majorer les risques d'une complication", précise le Docteur Chazerain.

Quelles précautions d'utilisation ?

Il faut bien respecter la posologie indiquée par le médecin et la durée d'un traitement à base de diclofénac. En gel, le pharmacien est à même de vous conseiller. Pour Martial Fraysse "le patient doit toujours regarder ce que fait le médicament sur lui. S'il a plus d'effets secondaires que d'effets thérapeutiques, il est évident qu'il faut prévenir son pharmacien ou son médecin pour l'arrêter."

Peut-on donner du diclofenac aux enfants ? 

"Le Voltarène® peut être donné quelques fois dans les cas de spondylarthrites ankylosantes chez de jeunes enfants avec des adaptations de doses" indique notre interlocuteur. Il s'agit alors du Voltarène25® qui est autorisé chez les plus de 6 ans, En dehors de ce cas, les médicaments à base de diclofénac ne sont pas autorisés chez les enfants de moins de 35 kilos. 

Merci à Martial Fraysse, docteur en pharmacie et au docteur Pascal Chazerain, chef de service de rhumatologie Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon à Paris