Thérapie ciblée : cancers, efficacité, effets secondaires

Définition : qu'est-ce qu'une thérapie ciblée ?  

"Une thérapie ciblée est un traitement qui exploite certains points de faiblesse des cellules cancéreuses, avec pour but d'avoir plus d'efficacité qu'une chimiothérapie et moins de toxicité", définit le Dr Anatole Cessot, oncologue à la clinique Hartmann à Neuilly-sur-Seine. Cette médecine de précision vise des cibles spécifiques : elle intervient de manière sélective dans certains processus cellulaires tumoraux. Contrairement à la chimiothérapie, qui n'est pas spécifique de certaines cellules, cette médecine de précision agit presque spécifiquement sur les cellules cancéreuses et est associée à moins d'effets indésirables. "L'immunothérapie, elle, est une sous-famille de thérapie ciblée, poursuit le Dr Cessot. Elle consiste à couper le lien de corruption que les cellules cancéreuses exercent très souvent sur les cellules de l'immunité du patient. L'immunothérapie, en coupant ce lien, leur redonne la capacité de se battre contre les cellules cancéreuses".

Indications : dans quels cas la faire ? 

La thérapie ciblée ne convient que pour certains cas d'un type spécifique de cancer

Une thérapie ciblée peut s'employer seule ou en association avec une chimiothérapie. Les chimiothérapies restent souvent très efficaces, mais elles le sont encore plus en synergie avec les thérapies ciblées. "Parfois, les thérapies ciblées remplacent les chimiothérapies, mais le plus souvent, les médicaments par voie injectable (anticorps monoclonaux) se complètent avec ces dernières, au moins à la phase d'initiation du traitement", ajoute l'oncologue. Les thérapies cibles orales, en revanche, s'utilisent plus généralement seules. Il faut savoir que lorsqu'un patient atteint d'un cancer a reçu une thérapie ciblée, cela ne signifie pas qu'un autre patient atteint du même cancer pourra lui aussi recevoir une thérapie ciblée. Parfois, la thérapie ciblée ne convient que pour certains cas d'un type spécifique de cancer.

Quels sont les cancers traités avec une thérapie ciblée ?

Si les thérapies ciblées ne peuvent pas être utilisées pour tous les types de cancer, "aujourd'hui, elles sont très fréquemment employées et l'éventail des possibilités est large", indique le Dr Cessot. Elles sont intégrées dans le traitement standard de certaines formes de cancers (liste non-exhaustive) :

• Dans certains types de cancers du poumon : "on peut être amené à utiliser une thérapie ciblée orale seule, par exemple dans un cancer du poumon avec mutation de l'EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor)", note le Dr Cessot ;
• Dans le traitement d'un cancer du côlon avec métastases : on peut être amené à utiliser une thérapie ciblée en association avec une chimiothérapie.
• Dans le traitement du cancer du sein : on peut être amené à utiliser une thérapie ciblée en association avec une chimiothérapie.
• Dans le traitement de la leucémie myéloïde chronique, "qui a d'ailleurs été une des premières maladies tumorales à être traités avec une thérapie ciblée", remarque l'expert.
• Dans le traitement du mélanome. Aujourd'hui, il existe deux types de thérapies ciblées pour le mélanome :

>> Les immunothérapies, "qui sont une révolution importante de ces dernières années, et qui ont complètement transformé le pronostic des mélanomes, à la fois à un stade métastatique et à un stade opéré en prévention des rechutes"

>> Les inhibiteurs de BRAF, "qui est un talon d'Achille de certains mélanomes, et qui permettent, en association avec des inhibiteurs de MEK, d'être actifs sur le mélanome".

Quels sont les médicaments utilisés ? 

Les thérapies ciblées utilisées dans le traitement des cancers peuvent être regroupées en plusieurs familles selon le mécanisme moléculaire ciblé. On peut classer les différents types de thérapies ciblées en fonction de la taille de la molécule :

>> Les grandes molécules actives : elles ne peuvent pas traverser la membrane cellulaire des cellules, et qui doivent donc viser une cible à l'extérieur de la cellule ;

• Les anticorps monoclonaux, qui se fixent à leur cible sur la membrane cellulaire. Ils se terminent en  "-mab", ce qui signifie "monoclonal antibody" (anticorps monoclonal en anglais). "Ce sont des protéines de synthèses fabriquées pour être dirigées vers un type particulier de récepteur, commente le Dr Cessot. Pour comprendre leur fonctionnement, on peut utiliser l'image de la clé et de la serrure : la clé est l'anticorps monoclonal, qui va aller se mettre dans la serrure de la cellule et la fermer la clé, entraînant sa mort" On peut citer les médicaments suivants : Trastuzumab, Cetuximab, Panitumumab, Rituximab, Nivolumab…

• Les inhibiteurs de l'angiogenèse, qui empêchent les cellules cancéreuses de constituer leur propre réseau de vaisseaux sanguins pour s'alimenter en énergie

>> Les petites molécules médicamenteuses : elles peuvent traverser la membrane de la cellule, et donc cibler à l'intérieur. On trouve des médicaments qui bloquent une fonction déterminée de la cellule (et dont le nom se termine en "-ib" – pour " inhibition) " :

• Les inhibiteurs de tyrosine kinase : Imatinib, Erlotinib, Sunitinib, Gefitinib...
• Les inhibiteurs de PARP : Talazoparib – Olaparib…
• Les inhibiteurs des kinases dépendantes des cyclines : abemaciclib, palbociclib…
• Les inhibiteurs du protéasome : bortezomib, etc.

"Tous les médicaments qui se terminent en '-ib' sont des thérapies ciblées orales, précise le Dr Cessot. Elles vont viser un mécanisme de réplication particulier des cellules cancéreuses dont elles dépendent, et enrayer ce mécanisme pour les empêcher de se diviser et de grandir".

Quel est le mode d'administration ? 

"Tous les anticorps monoclonaux, dont les noms terminent toujours par 'mab' pour 'monoclonal antibody', s'administrent tous par voie injectable, le plus fréquemment par voie intraveineuse, ou plus rarement par voie sous-cutanée, rapporte le Dr Cessot. Ce sont des protéines qui, si on les administrait par voie orale, seraient automatiquement dégradées par l'estomac, et donc rendues inactives". Tous les autres médicaments finissant en "-ib" (pour "inhibition") sont des thérapies ciblées orales qui s'administrent, comme leur nom l'indique, par voie orale.

Quelle est l'efficacité des thérapies ciblées ? 

Les thérapies ciblées permettent de développer des traitements pour bloquer spécifiquement un processus tumoral ou, au contraire, activer ou réactiver un mécanisme participant au contrôle de la tumeur comme dans le cas de l'immunothérapie.

Quels sont les avantages des thérapies ciblées ? 

Les thérapies ciblées agissent plus spécifiquement sur les cellules des tumeurs ou celles de leur environnement, avec moins d'effets indésirables.

"Les avantages résident dans le fait que le différentiel entre l'efficacité et la toxicité est beaucoup plus important, explique le Dr Cessot. On constate moins d'effets indésirables pour généralement plus d'efficacité". En effet, les chimiothérapies ne ciblent pas spécifiquement certaines cellules, mais ciblent les cellules qui se multiplient, ou plus exactement se divisent rapidement, ce qui est généralement une caractéristique commune des cellules cancéreuses. L'inconvénient est qu'elles peuvent également tuer certaines cellules saines de l'organisme qui elles aussi se renouvellent rapidement en temps normal : les cellules du sang, des cheveux, du tube digestif principalement. "Cela entraîne les effets indésirables que l'on connaît bien lors d'une chimiothérapie : baisse des globules blancs, globules rouges et des plaquettes, chute des cheveux, irritation de la bouche, éventuellement diarrhée, etc.", remarque l'oncologue. Les thérapies ciblées agissent plus spécifiquement sur les cellules des tumeurs ou celles de leur environnement, entraînant moins d'effets indésirables.

Quels sont les inconvénients et effets secondaires ? 

"Il n'existe pas d'effets secondaires commun à toutes les thérapies ciblées", indique le Dr Cessot. Il existe toutefois des effets indésirables communs à des familles de thérapies ciblées : Par exemple :

• "Les inhibiteurs de l'EGFR, qu'on utilise dans le traitement du cancer du poumon et du cancer du sein, peuvent provoquer des effets indésirables cutanés généralement modérés ;
• Les inhibiteurs des kinases dépendantes des cyclines peuvent provoquer une baisse des globules blancs et une chute partielle des cheveux ;

"Il peut parfois y avoir des effets indésirables d'ordre cardiaque avec certaines thérapies ciblées, mais cela reste rare, commente le Dr Cessot. Globalement, les effets secondaires des thérapies ciblées restent modérés, et sont bien mieux supportés que les chimiothérapies"

Quelles sont les contre-indications ?

"Elles sont généralement très rares, affirme le Dr Cessot. Concernant la famille des immunothérapies, certaines maladies du système immunitaire peuvent constituer des contre-indications, mais elles restent relativement rares".

Merci au Dr Anatole Cessot, oncologue médical à la clinique Hartmann à Neuilly-sur-Seine.