Amblyopie : symptôme, lunette ou opération ? 

Profonde, organique, bilatérale... Communément appelée "œil paresseux", l'amblyopie est la première cause de baisse de la vision chez l'enfant. Plus difficile à traiter chez l'adulte, elle peut néanmoins faire l'objet d'une prise en charge. Le point avec Dr Chafik Keilani et Mathieu Robin, chirurgiens ophtalmologistes.

Amblyopie : symptôme, lunette ou opération ? 
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Qu'est-ce que l'amblyopie ? 

L'amblyopie, communément appelée "œil paresseux", est caractérisée par une vision altérée en l'absence de cause oculaire décelable et sans amélioration possible avec une correction optique (lunettes) adaptée. Elle peut atteindre un seul ou les deux yeux (plus rare). La baisse de la vision est liée à un défaut de connexion entre le cerveau et les organes visuels avec pour conséquence une immaturité des composants des voies visuelles. "Pour faire simple, explique le Dr. Kelani, lorsqu'un enfant ne voit bien que d'un œil, l'autre transmet des images floues au cerveau qui choisit de "développer" l'œil sain et "d'oublier" l'œil faible". L'amblyopie apparaît généralement dans les premières années de la vie voire dès la naissance et touche environ 3% de la population. L'amblyopie est la première cause de baisse de vision chez l'enfant. Un strabisme chez un enfant doit faire suspecter une amblyopie et nécessite un examen ophtalmologique rapide. L'amblyopie non traitée avant l'âge de 7 ans est souvent définitive d'où l'importance d'une prise en charge rapide.

Causes 

L'amblyopie peut être due à un strabisme ou un trouble de la réfraction (myopie, hypermétropie, astigmatisme). Ces deux dernières causes sont souvent combinées. Plus rarement, elle peut être due à une maladie de l'œil ou des paupières (cataracte congénitale, chute de la paupière supérieure…).

Amblyopie profonde 

L'amblyopie absolue est qualifiée de profonde lorsque l'acuité visuelle (mesure de la vision) d'un œil est inférieure ou égale à 1/10 sur l'échelle de Monoyer. Cette échelle de Monoyer est un des tests utilisés en ophtalmologie pour mesurer la vision. L'amblyopie profonde est le niveau le plus faible.

Amblyopie organique

L'amblyopie organique est provoquée par une anomalie du globe oculaire (atteinte de la cornée, du cristallin appelée cataracte, de la rétine, glaucome congénital), ou des voies optiques (nerf optique). Le traitement de première intention s'il est possible est de traiter l'anomalie comme parfois avec la chirurgie (glaucome, cataracte...). Cependant, après une chirurgie, une correction par des lunettes est nécessaire pour améliorer l'acuité visuelle. "L'amblyopie organique se distingue de l'amblyopie fonctionnelle, dans laquelle aucune lésion anatomique ne vient expliquer la baisse d'acuité visuelle. L'amblyopie fonctionnelle est liée au strabisme et aux troubles de la
réfraction
." résume le Dr. Kelani.

Amblyopie congénitale 

L'amblyopie est dite congénitale lorsqu'elle apparaît dès la naissance.

Amblyopie relative 

L'amblyopie relative correspond à la différence de mesure de l'acuité visuelle d'un œil par rapport à l'autre. En fonction de cette différence, on classe l'amblyopie relative comme légère, moyenne et profonde.

Amblyopie bilatérale 

L'ambyopie bilatérale est une baisse d'acuité visuelle des deux yeux améliorable seulement partiellement par le port de lunettes. L'acuité visuelle est inférieure à la normale pour l'âge.

Amblyopie strabique

L'amblyopie strabique est liée à une amblyopie d'un œil avec une déviation de l'axe du regard de ce dernier (strabisme). "Elle représente une grande partie des amblyopies dites fonctionnelles" signale le Dr. Kelani et d'ajouter : "Le strabisme n'est pas nécessairement causé par l'amblyopie. En effet, dans le cas d'un enfant ayant un strabisme, il y a une perte d'alignement des axes visuels et les images transmises sont donc sources de confusion pour le cerveau ce qui induit une amblyopie."

Dépistage précoce

"Toute amblyopie non corrigée avant l'âge de 7 ans est en général définitive" alerte le Dr. Kelani. D'où l'importance du dépistage et de la prise en charge précoce. "Les chances de récupération sont liées à la précocité de la prise en charge. explique l'ophtalmologiste. Avant 3 ans, les chances de récupération de l'œil sont de 90 %. Après 4 ans le taux de récupération baisse à 70 % et ainsi de
suite. D'autre part, l'amblyopie est la plupart du temps accessible à un traitement reconnu efficace et simple
." Pour le dépistage, il est proposé de pratiquer systématiquement un bilan visuel aux trois âges suivants : à la naissance, entre 9 et 15 mois, entre 2 ans et
demi et 4 ans
(après l'acquisition de la parole). Il peut être réalisé par différents acteurs de santé : le médecin traitant, le pédiatre, l'école maternelle, l'école primaire, l'orthoptiste et l'ophtalmologiste. Ensuite, le diagnostic et la prise en charge est faite par un ophtalmologiste parfois en collaboration avec l'orthoptiste. Ceci a permis de faire chuter considérablement la fréquence de l'amblyopie. Durant le dépistage, il faut faire un test d'acuité visuel de loin et de près, un œil après l'autre. On utilise des tests étalonnés pour chiffrer la vision. Pour les enfants trop jeunes pour parler ou trop jeunes pour montrer des dessins, il existe la méthode dite du regard préférentiel. On présente à l'enfant une série de cartes qui comportent des mires concentriques noires et blanches de plus en plus difficiles à voir et l'on note de quel côté le regard de l'enfant se dirige. Enfin, pour les enfants trop jeunes pour participer aux tests classiques, il est possible de présenter des objets de plus en plus petits et d'observer si le regard se porte sur l'objet ou s'il attrape l'objet.

Symptômes

"Il n'y en a pas forcément, indique le Dr. Kelani. Pour autant, le strabisme peut être une piste : le strabisme et l'amblyopie étant étroitement liés. Lorsqu'on a un strabisme, on peut voir double, même si l'on n'en a pas conscience. Pour lutter contre cette vision double, le cerveau de l'enfant va "oublier" l'image d'un œil d'abord temporairement puis définitivement. C'est pourquoi la moitié des strabismes ont une amblyopie." Devant tout strabisme permanent, il faut craindre une amblyopie associée. D'autres signes non spécifiques peuvent suggérer la présence d'une amblyopie chez l'enfant : l'enfant plisse les yeux souvent, se couvre l'œil, ou encore l'enfant a les yeux qui regardent dans des directions différentes. L'ensemble de ces signes doivent faire consulter un ophtalmologiste rapidement.

Diagnostic

Des tests peuvent être effectués y compris par des non professionnels :

  • La manœuvre d'occlusion : elle compare le comportement de l'enfant quand on cache un œil puis l'autre (avec la main ou un pansement). Le comportement doit être symétrique, sinon il faut demander un avis spécialisé.
  • Le cover-test : en attirant l'attention de l'enfant par un petit jouet ou une lumière pas trop éblouissante, on cache un œil puis l'autre. Il ne doit pas y avoir de mouvement des yeux. Dans le cas contraire, il faut demander l'avis d'un spécialiste.

Cependant, l'examen ophtalmologique est incontournable au moindre doute. Il vaut mieux consulter que de passer à côté du diagnostic. Un diagnostic précoce est important et possible dès la naissance. L'examen commence par l'interrogatoire des parents à la recherche de signes d'appel : plissement des yeux, chutes fréquentes, torticolis… L'interrogatoire recherche également des facteurs de risque d'amblyopie comme la prématurité, le petit poids de naissance, les anomalies chromosomiques et les antécédents familiaux de troubles de la réfraction et d'amblyopie. Puis, l'examen clinique est réalisé. Il dépend de l'âge de l'enfant. Chez les enfants qui ne sont pas en âge de parler ou de comprendre les tests, les reflets cornéens, le réflexe et la lueur pupillaire sont étudiés. Par ailleurs, la fixation et la motilité oculaire sont étudiées et un strabisme est recherché. D'autres tests adaptés aux jeunes âges sont réalisés. Chez les enfants de plus de 2 ans et demi, la mesure de l'acuité visuelle est possible. Chez tous les enfants l'évaluation de la réfraction est réalisée par un réfractomètre qui permet de déceler les anomalies réfractives (astigmatisme, myopie et hypermétropie) responsables d'une mauvaise vision. Cette mesure peut être faite après avoir instillé des gouttes dans les yeux qui dilatent la pupille afin d'avoir une mesure fiable. Enfin, l'examen de l'œil et des paupières est réalisé à la recherche d'anomalies anatomiques.

Traitement

Le but du traitement est d'obliger l'œil "paresseux" à travailler et à transmettre des images nettes au cerveau. Ainsi tout traitement de l'amblyopie quelle que soit sa cause, organique ou non, commence par la correction optique totale (lunettes adaptées à la réfraction).

Lunettes 

Les lunettes permettent de corriger une éventuelle hypermétropie, myopie ou astigmatisme. Elles doivent être portées en permanence. La coopération de l'enfant et des parents est indispensable. Un autre élément du traitement est l'occlusion de l'œil sain avec un cache-œil obligeant l'œil "paresseux" à travailler. L'amblyopie chez l'adulte est rarement traitée car après 7 ans les chances de récupération sont faibles.

Opération

Dans le cadre des amblyopies organiques, en plus de la correction optique et de l'occlusion de l'œil, un traitement chirurgical peut être nécessaire. Le but est de corriger une anomalie anatomique responsable de l'amblyopie. Les anomalies anatomiques sont multiples comme, par exemple, une cataracte ou encore une chute de la paupière supérieure appelée ptosis. L'âge auquel est réalisée la chirurgie dépend de chaque cas et de la cause. Quelle que soit la chirurgie, chez l'enfant, elle est réalisée à l'hôpital au bloc
opératoire sous anesthésie générale. Le plus souvent la sortie se fait le jour de l'intervention ou le lendemain. Concernant la chirurgie du strabisme, elle ne peut se substituer au port des lunettes. Elle ne traite ni les anomalies de la réfraction, ni l'amblyopie. Les
objectifs de la chirurgie du strabisme sont variés : une esthétique satisfaisante, la correction d'un torticolis secondaire au strabisme, la
suppression d'une vision double… La chirurgie du strabisme s'envisage lorsque la correction optique ou l'occlusion de l'œil n'ont pas suffi à corriger le strabisme. Là encore, l'âge auquel est réalisée la chirurgie dépend de chaque cas et de la cause. La chirurgie est réalisée à l'hôpital au bloc opératoire sous anesthésie générale. Le plus souvent la sortie se fait le jour de l'intervention ou le lendemain. Lors de la chirurgie, les muscles oculaires responsables de la déviation sont légèrement déplacés de façon à repositionner le globe oculaire dans son axe normal. Les résultats sont en général satisfaisants mais des reprises chirurgicales peuvent être nécessaires.

Evolution

Traitée avant l'âge de 4 ans, la maladie peut disparaître dans 90% des cas. Alors qu'après 6 ans, la récupération est beaucoup plus faible (20%). Après 8-10 ans, les chances de récupération sont très faibles. L'amblyopie disparaît en quelques mois en fonction de l'âge auquel le traitement a commencé. L'enfant devra suivre un traitement d'entretien de l'amblyopie jusqu'à ses 10 ans pour éviter une récidive.

Peut-elle rendre aveugle ?

Après 7 ans, l'amblyopie non traitée est souvent irréversible. Ainsi, elle expose à un fort risque de handicap visuel et de dépendance à l'âge adulte.
Merci aux Dr Chafik Keilani et Mathieu Robin, chirurgiens ophtalmologistes au CHNO des Quinze-Vingts.

Ophtalmologie