Comorbidité : définition, liste Covid, pour la vaccination

Le terme médical "comorbidité" est régulièrement prononcé avec l'épidémie de Covid-19. Pour cause, la présence de comorbidité est un des deux facteurs de risque de formes graves les plus importants, après l'âge. La présence de comorbidités a priorisé l'accès à la vaccination pour certaines personnes et l'administration d'une troisième dose. Le 30 novembre, la Haute Autorité de Santé (HAS) a ainsi préconisé la vaccination des enfants de 5 à 11 ans qui présentent un risque de forme sévère de la maladie et de décès et ceux qui vivent dans l'entourage d'une personne immunodéprimée ou vulnérable non protégée par la vaccination et n'ayant pas pu être vaccinée. Les comorbidités représentent, comme chez l'adulte, un risque de faire une forme sévère de la maladie chez l'enfant, même si cela survient rarement.

Définition : que veut dire "comorbidités" ?

En médecine, le terme "comorbidité" désigne la présence de maladies et/ou divers troubles aigus ou chroniques s'ajoutant à la maladie initiale (par exemple : avoir du diabète et de l'hypertension, avoir du diabète et être infecté par la Covid-19). À noter que ces maladies "secondaires" peuvent être directement dues à la première ou ne pas avoir de liens apparents avec celle-ci ou en être la conséquence, ou même partager les mêmes facteurs de risque. Pour donner un exemple, le diabète est une maladie présentant une forte comorbidité : il est fréquent que d'autres maladies y soient associées. Selon l'OMS "la prévalence du diabète chez les schizophrènes est d'environ 15%, contre 2% à 3% dans la population générale". En psychologie, le terme revêt un sens différent. Il est ainsi appliqué lorsque plusieurs diagnostics sont émis pour le même individu. Le malade peut pourtant très bien n'avoir qu'une seule maladie mentale. La complexité de son cas empêche simplement de poser un diagnostic simple.

Distinguer "comorbidités" et "multimorbidités"

La multimorbidité se définit par l'association de plusieurs maladies chez une même personne, sans référence à une pathologie index particulière.

• Par exemple : les cardiopathies ischémiques, la dépression, le cancer bronchique sont des comorbidités fréquentes chez un malade atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Le malade qui souffre d'une BPCO, d'une cardiopathie ischémique, d'une dépression a une multimorbidité.

Les facteurs de comorbidités

On parle de "comorbidités" de "facteurs de comorbidités" pour désigner l'ensemble des maladies ou problèmes de santé qui vont impacter la prise en charge, l'évolution, les complications et la tolérance aux traitements de la maladie initiale d'une personne. Plus on vieillit, plus la sévérité des comorbidités augmente puisqu'on accumule davantage de pathologies chroniques, auxquelles s'ajoutent ponctuellement des pathologies aiguës, avec l'âge.

Quelles sont les comorbidités de la Covid-19 ?

Les deux facteurs de risque de formes graves de Covid-19 les plus importants sont l'âge et la présence de comorbidités. La Haute Autorité de Santé retient les comorbidités identifiées dans les publications scientifiques comme à risque avéré d'hospitalisations ou de décès en cas d'infection par le virus Sars-CoV-2 : 

• obésité (IMC >30) en particulier chez les plus jeunes, 
• BPCO et insuffisance respiratoire,
• hypertension artérielle compliquée,
• insuffisance cardiaque,
• diabète de types 1 et 2,
• insuffisance rénale chronique, patients dialysés
• cancers et maladies hématologiques malignes actifs et de moins de 3 ans,
• transplantation d'organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques
• trisomie 21.
• les maladies hépatiques chroniques et en particulier la cirrhose
• les troubles psychiatriques
• la démence
• les personnes présentant un antécédent d'accident vasculaire cérébral
• les personnes immunodéprimées

Toutes les comorbidités n'ont pas le même poids. Les personnes atteintes de trisomie 21, ayant reçu une transplantation d'organe ou les insuffisants rénaux dialysés sont identifiés comme à très haut risque de décès. Le cumul des comorbidités est également à risque.

Quelles sont les comorbidités chez les enfants ?

La HAS a recommandé le 30 novembre 2021 d'élargir la campagne de vaccination par le vaccin Comirnaty® aux enfants de 5 à 11 ans qui présentent l'une de ces comorbidités : maladies hépatiques chroniques ; maladies cardiaques et respiratoires chroniques (y compris l'asthme sévère nécessitant un traitement continu) ; maladies neurologiques ; immunodéficience primitive ou induite par médicaments ; obésité ; diabète ; hémopathies malignes ; drépanocytose et trisomie 21.

► Elle recommande aussi de vacciner les enfants qui sont porteurs d'une des comorbidités identifiées chez les adultes comme étant associée à un risque de forme sévère de la maladie : cancer récent, maladie rénale chronique, handicap neurologique, etc.

► D'autre part, elle recommande de permettre aux médecins spécialistes d'organes et des maladies rares de proposer la vaccination au cas par cas, à partir d'une évaluation individuelle du bénéfice-risque de la vaccination, s'ils estiment que l'enfant est particulièrement vulnérable face à une infection par le SARS-CoV-2, sans attendre de données publiées spécifiques.
► Conformément à la stratégie dite "de cocooning" déjà recommandée par la HAS et pour le bénéfice indirect que la vaccination apporte, il est préconisé de vacciner les enfants de 5 à 11 ans vivant dans l'entourage de personnes immunodéprimées ou celui de personnes vulnérables non protégées par la vaccination.

Quelles sont les comorbidités concernées par la dose de rappel du vaccin ?

Le 24 août, la Haute Autorité de Santé (HAS) a préconisé une dose de rappel du vaccin Covid chez les personnes de 65 ans et plus et pour celles présentant des comorbidités qui augmentent le risque de formes graves de Covid-19. Lors de son discours du 9 novembre, le Président de la République Emmanuel Macron a invité les personnes atteintes de comorbidités à se faire vacciner une troisième fois. Les comorbidités sont : 

• obésité (IMC >30) en particulier chez les plus jeunes, 
• BPCO et insuffisance respiratoire,
• hypertension artérielle compliquée,
• pathologies cardio-vasculaires, 
• diabète de types 1 et 2,
• insuffisance rénale chronique, patients dialysés,
• cancers ou hémopathie maligne,
• transplantation d'organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques
• trisomie 21.
• les maladies hépatiques chroniques et en particulier la cirrhose
• les troubles psychiatriques
• la démence
• les personnes immunodéprimées
• syndrome drépanocytaire majeur ou antécédent de splénectomie

Les maladies associées à un risque de forme grave de Covid-19 concernées par le rappel :

• atteintes de cancers et de maladies hématologiques malignes en cours de traitement par chimiothérapie ;
• atteintes de maladies rénales chroniques sévères, dont les patients dialysés ;
• transplantées d'organes solides ;
• transplantées par allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ;
• atteintes de poly-pathologies chroniques et présentant au moins deux insuffisances d'organes ;
• atteintes de certaines maladies rares et particulièrement à risque en cas d'infection (liste spécifique établie par le COSV et les filières de santé maladies rares) ;
• atteintes de trisomie 21 ;
• atteintes de mucoviscidose.

A quoi ça sert de connaître la comorbidité ?

Le concept de comorbidité sert à identifier les combinaisons de maladies qui peuvent nécessiter une approche thérapeutique spécifique ou des recherches de diagnostics alternatifs.

Les outils de mesures des comorbidités

Plusieurs outils de mesures sont utilisés pour prendre en compte le poids des comorbidités.

• Score de Charlson

Parmi ceux-ci : le score de Charlson. Ce score est un index pondéré de comorbidités construit pour prédire la mortalité à un an. Cet index a été développé en 1984 aux États-Unis chez des patients hospitalisés et initialement validé dans une population de femmes atteintes de cancer du sein. Il liste plusieurs comorbidités pouvant être présentées par le patient (infarctus, démence, diabète compliqué, hémiplégie, leucémie...) et un nombre de points cumulés en fonction.

• Score Elixhauser

Le score Elixhauser est une autre index pour classer les comorbidités chez les patients hospitalisés afin de prédire la mortalité hospitalière. Contrairement au score de Charlson, le score d'Elixhauser n'a pas été construit à partir des dossiers cliniques, mais directement à partir de bases hospitalières.

• CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics)

Le score CIRS-G comporte 14 domaines d'organes et une échelle de gravité pour chaque domaine. Il est rempli par des médecins ou des enquêteurs spécifiquement formés, pendant la consultation ou à partir de dossiers médicaux.

Quelles sont les comorbidités du cancer ?

Selon le Pr Elena Paillaud de l'Hôpital européen Georges Pompidou, les 5 pathologies le plus souvent concomitantes au cancer, quelque soit l'âge du patient sont : l'hypertension, l'antécédent de tumeur solide, une maladie respiratoire, un diabète, une angine de poitrine/une maladie coronarienne. Ces comorbidités vont influencer le dépistage, la prise en charge et le traitement du cancer, surtout chez le patient âgé. Ainsi le Dr Carole Mathelin du CNGOF rappelle qu'avec l'âge "il est d'autant plus important de prendre la tumeur à temps, que les comorbidités, qui deviennent plus fréquentes, pourraient se révéler une contre-indication ou un frein au choix thérapeutique (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie)" . Ces comorbidités augmentent-elles plus le risque de décès que le cancer ? Pour le Pr Paillaud,"le poids des comorbidités dans la cause de décès est plus importante quand les cancers sont de meilleur pronostic".

Quelles sont les comorbidités associées à l'alcoolisme ?

Les patients présentant des problèmes liés à l'utilisation d'alcool souffrent fréquemment en même temps de troubles mentaux. Il existe aussi une forte association entre dépendance aux drogues et troubles de l'humeur ou anxiété généralisée.

Sources :

• Covid-19 : quels leviers pour vacciner plus vite les personnes les plus vulnérables ? Communiqué de presse HAS, 2 mars 2021.

• Maladies chroniques, états de santé et risque d'hospitalisation et de décès hospitalier pour COVID-19 lors de la première vague de l'épidémie en France: Étude de cohorte de 66 millions de personnes Laura Semenzato, Jérémie Botton, Jérôme Drouin, François Cuenot, Rosemary Dray-Spira, Alain Weill, Mahmoud Zureik 9 février 2021.
• Vaccins Covid-19 : quelle stratégie de priorisation à l'initiation de la campagne ? Communiqué de presse, 30 nov. 2020, HAS.

• Patients à risque de formes sévères de COVID-19 et priorisation du recours aux tests de diagnostic virologique. Haut Conseil de la Santé Publique. 10 mars 2020
• Surveillance épidémiologique de la multimorbidité. Institut de veille sanitaire. 2014