Taux de remboursement des mutuelles : comprendre, calculs
La majorité des prestations médicales sont prises en charge par l'Assurance maladie, ensuite par la mutuelle qui complète le remboursement. Comment calculer le taux de prise en charge par sa mutuelle ?
L'Assurance maladie fixe pour chaque acte ou produit qu'elle couvre une base de remboursement (BR), qui correspond à son tarif de référence, un taux de remboursement qu'elle applique à ce tarif de référence et qui détermine le montant de son remboursement. Le remboursement de l'Assurance maladie peut donc être inférieur à la base de remboursement. La différence entre la base de remboursement et ce que rembourse l'Assurance maladie s'appelle le ticket modérateur. La complémentaire santé peut rembourser : le ticket modérateur et les éventuels dépassements, par rapport au tarif de référence. Le remboursement de la complémentaire santé dépendra des garanties de chaque contrat. Les garanties d'une complémentaire santé peuvent être exprimées soit en pourcentage de la base de remboursement (BR), soit en euros. Comment calculer le taux de remboursement de sa mutuelle ?
C'est quoi les tarifs de base ?
La Sécurité Sociale rembourse une partie des frais de santé en se basant sur un tarif de référence appelé "base de remboursement". La part non remboursée, appelée ticket modérateur, reste à la charge de l'assuré. C'est cette part, ou plutôt une partie de cette part, que rembourse les mutuelles ou les assurances santé.
Comment calculer le taux de remboursement de sa mutuelle ?
Les remboursements des complémentaires santé sont variables selon les formules proposées. Ils peuvent par exemple s'échelonner de 100% des bases de remboursement, formule correspondant aux contrats de base, jusqu'à 200%, voire 300% de ces mêmes bases de remboursement, ou parfois même aux frais réels pour certains. 100%, 200%, 300%, cela signifie que votre complémentaire santé prend en charge jusqu'à 100%, 200% ou 300% du montant de la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale. Il reste encore à vérifier si les garanties incluent ou excluent le remboursement de l'Assurance maladie obligatoire (AMO) : si la garantie est exprimée "remboursement de l'AMO inclus", cela signifie que la garantie affichée intègre le remboursement de l'AMO ; si la garantie est exprimée "remboursement de l'AMO exclu", cela signifie que la garantie exprimée n'intègre pas le remboursement de l'AMO et reflète le strict remboursement de la complémentaire santé.
► Pour une personne de plus de 18 ans respectant le parcours de soins et consultant un médecin spécialiste qui pratique des honoraires libres (secteur 2) et dont la consultation est à 55 €, la Sécurité sociale lui remboursera 70% de 23 €, son tarif de base (BR) pour une consultation de spécialiste, soit 16,10 € (- 1 euro qui correspond à la participation forfaitaire non remboursée qui reste à la charge de l'assuré), c'est-à-dire au total : 15,10 €.
Si cette personne a une complémentaire santé qui rembourse 100% du tarif de base de la sécurité sociale (avec l'hypothèse d'un remboursement de l'Assurance maladie obligatoire inclus), cela signifie que sa complémentaire santé va lui rembourser 6,90 € au titre du ticket modérateur, c'est-à-dire 30% de la base de remboursement de la sécurité sociale (soit 30% x 23 € =6,90 €). La somme qui reste à la charge du malade est alors de 33 € c'est-à-dire 55 € - 15,10 € (somme remboursée par la sécurité sociale) - 6,90 € (somme remboursée par la complémentaire santé).
200% signifie que la complémentaire rembourse jusqu'à 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale moins le remboursement de l'Assurance maladie obligatoire dans la limite de la dépense engagée (toujours avec l'hypothèse d'un remboursement de l'Assurance maladie inclus). Dans ce cas, la complémentaire prendra en charge : 30% x 23€ au titre du ticket modérateur et 100% x 23€ au titre des dépassements soit 29,90 € (6,9 € + 23€). La somme restant à la charge de l'assuré s'élèvera alors à 10 € : 55 € - 15,10 € (somme remboursée par la sécurité sociale) - 29,90 € (somme remboursée par la complémentaire).
300% signifie que la complémentaire rembourse jusqu'à 3 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale moins le remboursement de l'Assurance maladie obligatoire dans la limite de la dépense engagée (toujours avec l'hypothèse d'un remboursement de l'Assurance maladie obligatoire inclus). Dans ce cas, la complémentaire prendra en charge : 30% x 23€ au titre du ticket modérateur et 200% x 23€ au titre des dépassements d'honoraires, soit un maximum de 52,90 € (6,90€ + 46€). Dans cet exemple, l'assuré sera donc intégralement remboursé. Il ne devra débourser qu'1 € au titre de la participation forfaitaire qui reste à la charge de l'assuré.
Quelles sont les mutuelles qui remboursent le mieux ?
Pour bien choisir son organisme complémentaire santé, il faut contacter les complémentaires santé sur le marché (qui sont nombreuses !) et comparer leurs offres. Pour ce faire, il importe :
► de bien évaluer ses besoins (selon votre âge, la composition de votre foyer, vos besoins spécifiques en optique/audio/dentaire par exemple…),
► d'étudier en détail les garanties proposées au regard du tarif (exemples : en cas d'hospitalisation, la chambre particulière est-elle remboursée par la complémentaire santé ? Pour quel montant et quelle durée ?
► de regarder les services proposés qui peuvent faire la différence (illustrations : réseaux de soins, partenaires de tiers payant, services de téléconsultations médicales, services d'assistance et d'aide à domicile, actions de prévention…) ".
► de demander à l'organisme choisi de vous expliquer ce qu'il vous versera si vous consultez un médecin en honoraires libres dont les consultations s'élèvent à 40, 60 ou 80 euros. Faites ensuite des simulations qui vous permettront de mieux comprendre les différences.
Comment connaître son taux de remboursement mutuelle ?
"Face à la complexité inhérente au système de remboursement, nous avons un défi collectif pour améliorer l'information des assurés sur le fonctionnement des remboursements et l'articulation entre l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, en particulier dans le contexte de la réforme du 100% Santé. S'agissant plus précisément de la lisibilité des garanties des contrats, les complémentaires santé se sont engagées à mettre à la disposition de leurs assurés des exemples communs de remboursement exprimés en euros pour les actes les plus fréquents (comme la consultation d'un médecin généraliste/ spécialiste, l'achat d'un équipement optique). Cela contribuera à rendre plus lisibles, et donc plus comparables, les garanties de complémentaires santé. L'UNOCAM et les trois familles de complémentaires santé ont pris un engagement fort en ce sens le 14 février 2019 dans le cadre d'un accord de place" explique Maurice Ronat, Président de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (UNOCAM).
Merci à l'UNOCAM - Maurice Ronat, Delphine Benda - pour leur validation.