Thrombolytiques : mode d'action des médicaments anti caillot

Définition : qu'est-ce qu'un thrombolytique ?

Aussi appelé fibrinolytique, un thrombolytique permet d'induire une thrombolyse (ou fibrinolyse). C'est une technique médicale d'urgence qui consiste à détruire un caillot sanguin bouchant une veine ou une artère. Un thrombolytique est un médicament réservé à l'usage hospitalier, appartenant à la famille des antithrombotiques. L'administration consiste en une injection dans une veine ou une artère réalisée par un médecin.

Comment agit un thrombolytique ?

C'est une molécule qui agit au niveau du caillot sanguin en transformant le plasminogène en plasmine. La plasmine est une enzyme capable de dégrader la fibrine qui est la protéine intervenant dans la formation du caillot. Ainsi le vaisseau sanguin est désobstrué, ce qui permet de rétablir la circulation sanguine nécessaire à l'acheminement de l'oxygène et des nutriments vers les organes. 

Quelles sont les indications d'un thrombolytique ?

Un thrombolytique est utilisé pour détruire un caillot sanguin dans les situations suivantes engageant le pronostic vital : 

• une embolie pulmonaire avec l'artère pulmonaire majoritairement bouchée
• un infarctus du myocarde 
• une thrombose veineuse profonde étendue (risque de se transformer en embolie pulmonaire) 
• une obstruction d'un cathéter veineux (dispositif médical sous la forme d'un tube)
• une artériopathie oblitérante (artère rétrécie ou bouchée) des jambes ou des bras associée à un risque d'ischémie (diminution ou arrêt de la circulation sanguine dans la zone concernée pouvant entraîner une nécrose).
• un AVC causé par un vaisseau sanguin bouché

En fonction de l'indication, la molécule utilisée ne sera pas la même. L'utilisation est possible chez l'adulte et chez l'enfant (quel que soit l'âge pour l'urokinase, à partir de 16 ans pour l'altéplase). L'administration doit être réalisée le plus rapidement possible après la survenue des premiers symptômes, ce délai conditionne l'efficacité du médicament.

Quels sont les thrombolytiques les plus connus en France ?

En France, les thrombolytiques sont réservés à l'usage hospitalier. Certaines spécialités ont été retirées du marché. Les médicaments actuellement disponibles sont :

• Actilyse® (altéplase)
• Métalyse® (ténectéplase)
• Thérasolv® et Actosolv® (urokinase) 

Quels sont les effets indésirables des thrombolytiques ?

Avant d'administrer le traitement, la balance bénéfices-risques est évaluée par un médecin. Les thrombolytiques causent fréquemment des hémorragies pouvant être cérébrales, gastro-intestinales, urogénitales (entraînent la présence de sang dans les urines), pulmonaires mais également des saignements de nez et des gencives. L'hémorragie cérébrale peut dans certains cas conduire au décès, notamment chez un patient présentent des troubles de l'hémostase. Le risque hémorragique peut même être responsable de la survenue d'une embolie ou d'un AVC (très fréquents avec l'urokinase). De même, les ecchymoses et les hématomes constituent des effets secondaires fréquents. En outre, des allergies bénignes peuvent survenir (surtout avec l'urokinase) comme une urticaire, une éruption cutanée voire très rarement une réaction allergique grave causant la mort. D'autres effets secondaires comme la fièvre, les frissons, les nausées et les vomissements ont été rapportés. 

Quelles sont les contre-indications des thrombolytiques ?

Les principales contre-indications des thrombolytiques sont : 

• une allergie à l'un des composants du médicament
• une hémorragie sévère récente ou un AVC récent (moins de 6 mois)
• une suspicion ou des antécédents d'hémorragie intracrânienne
• une chirurgie majeure récente (moins de 2 mois)
• un traumatisme crânien récent associé à une réanimation cardio-respiratoire (moins de 2 mois)
• une hypertension artérielle sévère non équilibrée
• une maladie sévère du foie
• un ulcère gastro-duodénal non cicatrisé, des varices œsophagiennes
• une affection du pancréas, une inflammation des tissus cardiaques

Les thrombolytiques ne sont pas contre-indiqués chez la femme enceinte ou allaitante. Avant l'administration du médicament, les bénéfices seront évalués par rapport aux risques encourus. 

Quelles sont les interactions médicamenteuses des thrombolytiques ?

En raison de la majoration du risque hémorragique, un thrombolytique ne doit pas être administré de manière concomitante à :

• un anticoagulant oral (fluindione, warfarine) ou injectable (les héparines, le fondaparinux)
• un antiagrégant plaquettaire (acide acétylsalicylique, clopidogrel) 
• un anti-inflammatoire non stéroïdien (ibuprofène)

En outre, les thrombolytiques ne doivent pas être associés à des produits de contraste iodés (produits utilisés pour la réalisation d'examens diagnostiques comme une IRM). En effet, leur administration retarde la destruction du caillot sanguin. L'association d'un thrombolytique à base d'altéplase ou d'urokinase et d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (antihypertenseur) est contre-indiquée car elle favorise l'apparition d'un angiœdème (gonflement sous-cutané).

Sources : 
- Base de données publique des médicaments
- ANSM 
- Académie de médecine 
- pharmacomédicale.org