Cancer du sein de stade 1, 2, 3 et 4 : définition, prise en charge

Le cancer du sein se situe au premier rang des cancers incidents chez la femme. Le stade (ou le grade) d'un cancer du sein permet définir le degré d'extension de la maladie. Il y a 5 stades : stade 0, 1, 2, 3 ou 4. Comment savoir le stade d'un cancer du sein ? Avec quelles informations ? Quelle espérance de vie et quelle prise en charge en fonction du stade ?

Quels sont les différents stades du cancer du sein ?

La stadification du cancer du sein permet de déterminer le degré d'extension de la pathologie. Le stade est déterminé grâce aux éléments du bilan au moment du diagnostic (examen clinique par le médecin, examens complémentaires comme la mammographie, l'échographie, l'IRM…). La stadification du cancer du sein va permettre d'évaluer la maladie à plusieurs niveaux :

• Le stade local : correspond au développement de la tumeur au niveau du sein (taille et infiltration)
• Le stade régional : correspond à l'extension de la maladie au niveau de l'aisselle du même côté, et donc à l'existence ou non de ganglions atteints par la maladie
• Le stade général ou "à distance" : correspond à l'extension de la maladie en dehors du sein et de l'aisselle, et donc à l'existence de métastase.

A partir de ces éléments, on définit le stade du cancer selon la classification TNM (Tumor, Nodes (ganglions), Metastasis) définie par l'Union Internationale Contre le Cancer (UICC) et par l'American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Comment définit-on le stade d'un cancer ?

"Le stade est important pour évaluer l'extension de la maladie, mais insuffisant seul pour déterminer le pronostic de la maladie et donc les traitements nécessaires, explique le Dr Julien Seror, chirurgien cancérologue à la Clinique St Jean de Dieu à Paris. Pour cela, il faudra également s'appuyer sur le terrain de la patiente (âge, antécédent, autres pathologies…) et l'histologie (résultat de la biopsie) qui est un élément essentiel dans l'évaluation d'un cancer du sein. Ce qui explique que la prise en charge doit se faire au cas par cas, après avoir analysé l'ensemble des données, et après avoir discuté des dossiers en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire)".

En fonction de l'extension, il sera possible d'établir le stade "TNM" :

• T : la taille de la tumeur. Précise le caractère infiltrant ou non de la lésion (les lésions non infiltrantes sont limitées au canal ou lobule, à l'inverse des lésions infiltrantes qui envahissent la graisse autour, mais l'intérieur du sein), ainsi que la taille de la lésion
• N : l'extension ganglionnaire. Précise s'il y a une atteinte des ganglions loco-régionaux.
• M : L'extension à distance. Existence (M1) ou non (M0) de métastases

L'évaluation du " TNM " permet de déterminer un stade d'avancement en cinq stades :

• Le stade 0 correspond à un cancer in situ (non infiltrant).
• Le stade 1 correspond à une tumeur unique et de petite taille,
• Le stade 2 correspond à un envahissement local plus important,
• Le stade 3 correspond à un envahissement des ganglions lymphatiques ou des tissus avoisinants,
• Le stade 4 - cancer métastatique - correspond à une extension à distance, donc à l'existence de métastase.

Quelle espérance de vie en fonction du stade d'un cancer du sein ?

"Depuis 2005, la tendance est à une détection plus précoce, ainsi qu'à une amélioration des traitements, ce qui permet d'améliorer la survie", constate le Dr Seror.

• La survie nette standardisée sur l'âge à 5 ans est de 87 % (stable) et de 76% à 10 ans. 
• Le taux de survie est supérieur à 90 % pour les tumeurs de stade précoce comme les cancers in situ ou les cancers du sein localisés. 
• Le taux de survie est d'environ 80 % pour les tumeurs de stade plus évolué, mais sans métastases.
• L'espérance de vie du cancer du sein avec métastases est en revanche plus réduite puisque le taux de survie est de 25 %. 

"Très de peu de registres en France, comme au niveau international, fournissent des données par stade de cancers pour les analyses de survie, conclut le spécialiste. En effet, le stade est une donnée difficile à collecter en routine, et qu'il peut également être source d'erreur".

Quel traitement en fonction du stade d'un cancer du sein ?

Les différents traitements pour traiter le cancer du sein sont déterminés selon le stade et le type de cancer. Ils ont pour objectifs :

• Supprimer la tumeur ou les métastases
• Réduire le risque de récidive
• Ralentir le développement de la tumeur ou des métastases
• Traiter les symptômes engendrés par la maladie

Parfois un seul type de traitement est suffisant pour traiter le cancer du sein. Dans d'autres cas, une association de traitements est requise. "Le cas de chaque patient doit faire l'objet d'une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), au cours de laquelle se réunissent au minimum un chirurgien, un oncologue et un histologiste, et qui permet de déterminer un protocole de soins personnalisé", poursuit le médecin. Le choix des traitements nécessaires va se faire en fonction :

• du terrain de la patiente : âge, pathologies associés, antécédents de cancer et de traitement...,
• du stade de la maladie,
• des caractéristiques histologiques de la tumeur (véritable carte d'identité de la tumeur, permettant d'évaluer la potentielle agressivité), du grade tumoral (I, II ou III),
• du Ki 67 : Indice de prolifération tumorale, de la présence de récepteurs hormonaux, ce qui implique le plus souvent, en cas de positivité, l'instauration d'une hormonothérapie. La surexpression de la protéine HER2, ce qui implique le plus souvent, en cas de positivité,  un traitement par anticorps (le traztuzmab, HerceptinÓ ) associé à de la chimiothérapie

Quand envisager la chirurgie en cas de cancer du sein ?

"Il s'agit du traitement le plus souvent utilisé en première instance, il a pour objectif d'enlever les tissus atteints par les cellules cancéreuses", confie le Dr Seror. Deux types de chirurgies sont effectués : une chirurgie mammaire conservatrice appelée tumorectomie ou segmentectomie, et une chirurgie mammaire non conservatrice appelée mastectomie.

• La chirurgie conservatrice consiste à retirer la tumeur et une petite partie des tissus avoisinants la tumeur de manière à conserver la plus grande partie du sein de la patiente. Cette chirurgie est privilégiée dès que cela est possible, et est complétée par une radiothérapie pour éviter les risques de récidive.
• La chirurgie non conservatrice consiste à retirer la totalité du sein. Dans ce cas, si l'état de la patiente le permet, il est proposé à la patiente des techniques de reconstruction mammaire. Dans certains cas, il sera possible de conserver l'aréole et le mamelon.
• La chirurgie des ganglions de l'aisselle : dans la plus grande partie des cas, on privilégiera l'exérèse uniquement du ganglion sentinelle, premier relai de la chaine ganglionnaire au niveau de l'aisselle. En cas d'atteinte ganglionnaire, on sera souvent amené à réaliser un curage axillaire, c'est-à-dire retirer la chaîne ganglionnaire.

Quand envisager la radiothérapie en cas de cancer du sein ?

La radiothérapie utilise des rayonnements ionisants de haute énergie. Cette méthode permet de préserver les tissus et organes sains voisins. Pour un cancer du sein, quatre zones peuvent être traitées selon différents cas :

• La glande mammaire après une chirurgie conservatrice ;
• Le lit tumoral après une chirurgie conservatrice ;
• La paroi thoracique après une chirurgie non conservatrice ;
• Les aires ganglionnaires

Quand envisager la chimiothérapie ?

Il s'agit d'un traitement administré par voie générale, intraveineuse le plus souvent, nécessitant alors la pose d'un cathéter pour l'administration du traitement. Les effets secondaires sont variables en fonction des protocoles de traitements.

Quand envisager l'hormonothérapie ?

Il s'agit d'un traitement par voie orale, sous forme de comprimés, pris quotidiennement pour une durée de 5 à 10 ans. Le type de traitement varie en fonction du statut de la patiente par rapport à la ménopause.      

Merci au Dr Julien Seror, chirurgien cancérologue à la Clinique Saint Jean de Dieu, à Paris.