Cancer du col de l'utérus : symptômes, vaccin, traitements

Le cancer du col de l'utérus toucherait près de 3 000 femmes chaque année. 1 100 femmes en décèdent, selon les chiffres de Santé publique France de janvier 2022. Le cancer du col de l'utérus représente la 12e cause de mortalité par cancer chez la femme. Or, pour l'Organisation mondiale de la santé, le cancer du col de l'utérus serait totalement éliminable grâce à deux interventions : le dépistage et la vaccination, qui prévient les infections à papillomavirus humains (HPV) inclus dans le vaccin. C'est un cancer de bon pronostic avec un taux de survie à 5 ans de 63% pour la période 2010/2015. Quels sont les signes d'alerte de ce cancer ? Les causes et les risques de transmission ? Comment s'en protéger grâce au dépistage ? Quels sont les traitements les plus efficaces pour en guérir ? Tout savoir. 

Définition : qu'est-ce que le cancer du col de l'utérus ?

L'utérus est un organe génital féminin prépondérant pour la reproduction, puisque c'est à son niveau que va se dérouler toute la grossesse. Néanmoins, cet organe peut être atteint de tumeurs cancéreuses, dont on distingue 2 types :

• le cancer du col de l'utérus,
• le cancer de l'endomètre, l'autre nom de la muqueuse utérine, couche de cellules tapissant l'intérieur de cette cavité. 

"Le cancer de l'endomètre est un cancer du corps de l'utérus et non du col. Par contre, il existe des cancers glandulaires du col utérins appelés adénocarcinomes. Ils ne sont pas dépendants du papillomavirus découverts au frottis. Ces derniers sont plus rares mais de moins bon pronostic", détaille le Dr Philippe Mironneau, gynécologue et obstétricien à Dijon.

Quel est l'âge moyen de diagnostic ?

Selon un bulletin épidémiologique publié en septembre 2019 par Santé publique France, 40% des cas sont diagnostiqués chez des femmes de moins de 50 ans, l'âge médian étant à 53 ans et l'incidence la plus élevée est observée chez les femmes de 45 à 49 ans. Ce cancer cause 1 100 décès par an. 

Quels sont les stades du cancer du col de l'utérus ?

Pour chaque cancer, différents stades existent permettant de définir un niveau de  gravité et l'étendue de la maladie. Concernant le cancer du col de l'utérus, la maladie est classée en quatre stades allant de 1 à 4. Plus le chiffre est élevé et plus le cancer est propagé. Quand il est qualifié de "local", c'est qu'il ne s'est pas propagé à d'autres zones du corps.

Quels sont les symptômes ?

Il y a peu de signes spécifiques pouvant révéler un cancer du col de l'utérus. Parmi eux :

• Des saignements, souvent déclenchés par les rapports sexuels
• Des douleurs pelviennes (bas ventre)
• Des pertes vaginales malodorantes ou plus abondantes que d'habitude.

En cas de symptômes gynécologiques persistants, il faut en parler au médecin qui pourra prescrire un frottis et confirmer un diagnostic. Il examinera le col de l'utérus et s'il retrouve des anomalies, il réalisera une biopsie directement au cabinet. Dans certains cas, il peut faire une colposcopie avec l'application de colorants qui vont mettre en évidence les éventuelles lésions, même si généralement les lésions se voient à la biopsie. 

Quelles sont les causes ?

Le cancer du col de l'utérus est la conséquence d'une infection persistante par un papillomavirus humain (HPV) oncogène. Il existe plus de 100 types de HPV mais deux d'entre eux, les HPV 16 et 18, sont responsables d'environ 70% des cancers du col de l'utérus dans les pays industrialisés, comme la France.

Quels sont les risques de transmission ?

La contamination s'effectue essentiellement lors de rapports sexuels non protégés. Le virus HPV se transmet alors par simple contact avec la peau et les muqueuses et atteint environ 80% des personnes qui ont des relations sexuelles.

60% des contaminations au HPV ont lieu pendant la première année de vie sexuelle.

Il est recommandé de se faire vacciner avant le début de la vie sexuelle puisque 60% des contaminations au HPV ont lieu pendant la première année de vie sexuelle.

Quels sont les facteurs de risque ?

Les facteurs de risques sont notamment :

• les premiers rapports sexuels précoces,
• les partenaires multiples,
• une infection du ou des partenaires par le HPV ou autres infections sexuellement transmissibles,
• le tabac.

Prévention : en quoi consiste le dépistage ?

Si le dépistage est positif, cela ne signifie pas qu'il y a un cancer mais que le virus ou des cellules anormales ont été détectés. Dans ce cas, des examens complémentaires peuvent être prescrits.

La prévention du cancer du col de l'utérus passe avant toute chose par le dépistage des lésions pré-cancéreuses et cancéreuses causées par le virus du papillome humain. Il repose notamment sur la pratique régulière d'un frottis qui, en prélevant des cellules du col, permet une analyse au microscope. En parallèle, en juillet 2019, la Haute Autorité de Santé (HAS) a recommandé que le test HPV remplace le frottis en dépistage primaire du cancer du col de l'utérus chez les femmes ayant 30 ans et plus. Il repose sur un prélèvement au niveau du col de l'utérus qui permet de détecter au plus tôt des cellules anormales (examen cytologique) ou la présence du papillomavirus (test HPV). Si le dépistage est positif, cela ne signifie pas qu'il y a un cancer mais que le virus ou des cellules anormales ont été détectés. Dans ce cas, des examens complémentaires peuvent être prescrits. Si des lésions précancéreuses sont détectées par ces examens complémentaires, elles pourront être soignées avant l'apparition d'un cancer. Si un cancer est détecté, il le sera généralement à un stade plus précoce et pourra être traité avec des soins plus légers permettant de préserver davantage la fertilité.

► Le test de dépistage doit être réalisé dans les intervalles de temps recommandés :

• Tous les 3 ans entre 25 et 29 ans (après 2 tests réalisés à 1 an d'intervalle et dont les résultats sont normaux)
• Tous les 5 ans entre 30 et 65 ans.

Les femmes qui n'ont pas réalisé de dépistage dans les intervalles de temps recommandés sont invitées par courrier à en réaliser un et bénéficient d'une prise en charge à 100 % du test, sans avance de frais, par leur régime d'assurance maladie. Ces deux dispositions visent à faciliter l'accès au dépistage pour les femmes qui n'en bénéficient pas ou peu, quels qu'en soient les motifs. Afin de garantir une équité d'accès sur l'ensemble du territoire, le prélèvement peut être réalisé par :

• un gynécologue,
• un médecin généraliste
• une sage-femme
• également en laboratoire de biologie sur prescription médicale.

Depuis le 24 mars 2020 (loi parue au Journal Officiel), le test HPV est remboursé par l'Assurance maladie pour les femmes de 30 à 65 ans. Ce test est également remboursé pour toutes les femmes traitées pour une lésion précancéreuse et aussi dans les situations de doute diagnostique, après un frottis anormal. Le remboursement du test HPV permet ainsi à toutes les femmes de bénéficier d'un dépistage optimal, qui était jusqu'à présent réservé à celles qui en avaient les moyens, indique la Société Française de Colposcopie et de pathologie cervico-vaginale dans un communiqué. Avant 30 ans, on rappelle que la femme peut bénéficier d'un prélèvement cervico-utérin dénommé jusqu'à maintenant "frottis" en milieu liquide qui permet de faire un examen cellulaire dit cytologique. 

Le préservatif réduit-il les risques ?

L'infection est fréquente chez les femmes dès leurs premiers rapports sexuels. Les risques d'infection vont en augmentant avec l'âge et le nombre de partenaires. L'utilisation de préservatifs (préservatif féminin et préservatif masculin) lors des rapports sexuels permet de limiter la transmission du virus mais ne permet pas une éviction complète de tout contact, car il est présent au niveau des muqueuses génitales qui ne sont pas recouvertes par le préservatif.

Qui doit se faire vacciner contre le HPV ?

Comme le cancer du col de l'utérus est causé par un papillomavirus (HPV) oncogène, la vaccination consiste à protéger de cette infection, dès le plus jeune âge. La vaccination contre les infections à HPV a été introduite dans le calendrier vaccinal français en 2007. Trois vaccins sont disponibles en France : un vaccin quadrivalent commercialisé depuis 2007, un vaccin bivalent depuis 2010 et un vaccin nonavalent depuis 2018. La vaccination est recommandée chez les filles et les garçons âgés de 11 à 14 ans (avec un rattrapage vaccinal possible jusqu'à 19 ans) : deux doses entre 11 et 14 ans ou trois doses entre 15 et 19 ans. Ce vaccin n'offre pas une protection contre la totalité des papillomavirus cancérigènes, ni contre les infections existantes. Il protège contre 70 à 90% des HPV. La vaccination n'empêche pas la réalisation du frottis à partir de 25 ans.

► La couverture vaccinale du vaccin contre les HPV chez les adolescentes est en progression depuis plusieurs années mais elle reste insuffisante. En 2020, elle était estimée à 41% pour une dose à 15 ans (vs. 35% en 2019) et 33% pour le schéma complet à 16 ans (vs. 28% en 2019), indique Santé publique France. 

Comment est posé le diagnostic ?

Devant un signe clinique évocateur ou lors d'un examen de dépistage, certains examens sont communs.

• Un examen au spéculum, outil en plastique permettant de visualiser le col de l'utérus, favorise la mise en évidence d'une éventuelle lésion.
• Si une lésion est présente, des prélèvements seront à prévoir. Ceux-ci se font généralement au cours d'une anesthésie générale où des biopsies (prélèvements) des zones suspectes seront faites et envoyées à l'analyse pour identifier leur nature.
• Une IRM peut également compléter le bilan ainsi qu'une échographie passant par voie vaginale.
• En cas de cancer avéré, un bilan d'extension sera nécessaire, c'est-à-dire la recherche par différents examens d'autres localisations du cancer par migration de cellules.

Le bilan évalue l'extension locale et régionale de la tumeur. L'extension locale comprend la taille de la tumeur, l'envahissement des organes de voisinage et des ganglions. L'extension générale englobe l'extension du cancer et l'existence de métastases dans les poumons ou le foie par exemple. Un scanner du bassin, un IRM de l'abdomen, une radio du thorax ou une échographie pelvienne peuvent être pratiqués. Une échographie du foie et une scintigraphie osseuse pourront être réalisées. 

Quels sont les traitements ?

Les traitements proposés sont :

• la chirurgie,
• la radiothérapie,
• la chimiothérapie.

Ces examens peuvent se pratiquer de manière isolée ou en association selon les protocoles décidés. La "conisation" ne permet d'enlever qu'une partie du col de l'utérus. Cette intervention permet de laisser en place une partie du col. Chez la femme qui n'a pas eut d'enfants, l'intervention sera toujours la plus limitée possible... Le chirurgien est parfois obligé de pratiquer une hystérectomie, c'est-à-dire une ablation totale de l'utérus : Celle-ci est habituellement accompagnée d'un contrôle, voire de l'ablation des ganglions locorégionaux.

Merci au Dr Philippe Mironneau, gynécologue et obstétricien à Dijon.

Source : Bulletin épidémiologique hebdomadaire, Santé publique France, Prévention du cancer du col de l'utérus, n°22-23, 17 septembre 2019.