Ablation de la vessie (cystectomie) : indication, déroulé, conséquences

Quelles sont les indications d'une ablation de la vessie chez la femme ?

La cystectomie est le traitement de référence pour les patientes souffrant d'une tumeur infiltrant le muscle de la vessie (TVIM), la forme le plus sévère de cette maladie. "L'objectif est de retirer la ou les tumeurs afin de limiter la progression de la maladie aux organes voisins ou le développement de métastases ; et de réduire les risques de récidive ", précise le Professeur Yann Neuzillet, urologue. L'ablation de vessie est fréquemment précédée d'une chimiothérapie. La cystectomie peut aussi être prescrite à des malades atteintes d'un cancer de la vessie non infiltrant le muscle (TVNIM). "La chirurgie devient en effet nécessaire si l'on constate des récidives précoces du cancer malgré les résections tumorales (retrait de la tumeur sur l'organe) et la thérapie BCG (traitement médicamenteux) prescrits en première intention ". Certains patients atteint d'une maladie neurologique ou suivant des traitements lourds (radiothérapie) qui altèrent le fonctionnement de la vessie peuvent également subir une cystectomie. Chez la femme, la cystectomie est conjuguée à un curage ganglionnaire et, en cas de nécessité, au retrait de la paroi vaginale et de l'utérus.

Quelles sont les indications d'une ablation de la vessie chez l'homme ?

La cystectomie est le traitement de référence pour les patientes souffrant d'une tumeur infiltrant le muscle de la vessie (TVIM), la forme le plus sévère de cette maladie. "L'objectif est de retirer la ou les tumeurs afin de limiter la progression de la maladie aux organes voisins ou le développement de métastases ; et de réduire les risques de récidive", précise le Professeur. L'ablation de vessie est fréquemment précédée d'une chimiothérapie. La cystectomie peut aussi être prescrite à des malades atteintes d'un cancer de la vessie non infiltrant le muscle (TVNIM). "La chirurgie devient en effet nécessaire si l'on constate des récidives précoces du cancer malgré les résections tumorales (retrait de la tumeur sur l'organe) et la thérapie BCG (traitement médicamenteux) prescrits en première intention ". Certains patients atteint d'une maladie neurologique ou suivant des traitements lourds (radiothérapie) qui altèrent le fonctionnement de la vessie peuvent également subir une cystectomie. Chez l'homme, en cas de cystectomie pour un cancer de la vessie, l'opération sera associée à un curage ganglionnaire et à l'ablation de la prostate.

Comment se déroule l'opération ?

Plusieurs consultations (chirurgien, cardiologue, anesthésiste) sont nécessaires avant l'intervention. L'occasion pour les médecins de prodiguer un certain nombre de conseils d'usage pour les jours précédents l'intervention (repos, alimentation légère, arrêt du tabac, pas d'alcool…) et ce afin de limiter le risque de complications pendant et après les traitements. Les étapes de l'intervention : la cystectomie se pratique sous anesthésie générale et se déroule en deux temps. Selon la tumeur et les antécédents médicaux du patient, l'intervention chirurgicale peut être réalisée par laparotomie (incision sous le nombril) ou par cœlioscopie (introduction via de petites incisions sur la paroi de l'abdomen d'un endoscope relié à un écran et à des instruments chirurgicaux). "Dans les deux méthodes, il s'agit de procéder au retrait de la vessie et à un curage ganglionnaire en cas de cancer de la vessie ", rappelle le spécialiste. Selon les cas, certains organes voisins seront enlevés : prostate et vésicules séminales chez l'homme, ovaires, utérus et une partie du vagin chez la femme. L'ablation de la vessie est suivie d'une dérivation urinaire. "Il s'agit de créer un nouveau circuit de dérivation des urines en remplacement de la vessie ", ajoute le Pr Neuzillet. Trois alternatives sont possibles :

• La néo-vessie. Il s'agit de créer une vessie artificielle de toutes pièces à partir d'un segment d'intestin grêle (l'iléon) que le chirurgien va ensuite rattacher aux uretères et à l'urètre. Cette opération, appelée entérocystoplastie, aboutit à une continence quasi-normale par les voies naturelles après quelques semaines de transition.
• L'uretérostomie. Cette technique de dérivation urinaire externe vise à faire évacuer les urines par un orifice créé au niveau de l'abdomen. "Le chirurgien va créer un nouveau réservoir à partir d'un segment de l'intestin qui sera relié aux reins par les uretères, détaille le médecin. Il sera ensuite collé à l'abdomen par un orifice appelé stomie. À la sortie de la stomie, les urines seront collectées dans une poche ". On appelle cette méthode uretérostomie de type Bricker.
• La dérivation uretéro-colique. Très rarement utilisée, cette méthode consiste à connecter les uretères au côlon. Les urines sont alors évacuées par l'anus.

Combien de temps dure l'opération ?

L'opération dure entre 3 et 7 heures en fonction de l'expérience du chirurgien et de la complexité de la dérivation urinaire.

Quelles sont les complications ?

"Outre la douleur liée à l'intervention qui justifie la prise d'antalgiques, la cystectomie s'associe, comme toute chirurgie, à un risque d'infection locale ou généralisée, de saignement avec hématome possible et parfois nécessité de transfusion ou de ré-opération, de phlébite et d'embolie pulmonaire, des ruptures des sutures au niveau des incisions musculaire et cutanée et des problèmes cutanés ou neurologiques liés à la position sur la table d'opération, détaille le praticien. En post-opératoire immédiat, des complications spécifiques peuvent survenir, concernant l'appareil digestif (retard de reprise du transit, occlusion digestive) urinaire (mauvais écoulement des urines dans la dérivation) et lymphatique (écoulement par la cicatrice, collection de liquide dans l'abdomen) ".

Quelles sont les suites de l'opération ?

Les suites d'une cystectomie sont généralement assurées en unité de soins intensifs dans les premiers jours suivant l'opération. L'équipe médicale veille notamment à contrôler la douleur, la fonction urinaire, le bon fonctionnement des dérivations, ainsi que de la reprise du transit. Les douleurs postopératoires sont habituellement palliées par l'administration de médicaments antidouleur. La durée d'hospitalisation est généralement de 2 semaines. Le patient est revu ensuite en consultation, afin de vérifier le bon fonctionnement des dérivations et d'adapter si nécessaire les traitements et la surveillance par une infirmière ou des aides à domicile. La cystectomie est une intervention chirurgicale lourde qui peut entrainer des séquelles notamment urinaires. La continence (capacité à contrôler l'émission d'urine) du patient va être ainsi modifiée. "Les dérivations urinaires comme les remplacements de vessie peuvent conduire à des infections, des fuites notamment la nuit, à la formation de calculs ou d'obstruction au niveau de l'appareil urinaire. Autant d'effets secondaires qui peuvent affecter la qualité de vie ", reconnait le Professeur. À la suite de l'opération, des troubles sexuels peuvent également se produire. Chez l'homme, en raison du retrait nécessaire de la prostate et des vésicules séminales au moment de l'ablation de la vessie, certains mécanismes de l'érection et de l'éjaculation peuvent être affectés. Chez la femme, l'ablation de la vessie s'accompagne souvent de l'ablation d'une partie de la paroi vaginale. L'activité sexuelle peut reprendre lorsque le vagin est cicatrisé, soit 6 à 8 semaines après l'opération. Néanmoins, cette réduction de la cavité vaginale peut rendre l'activité sexuelle inconfortable chez un certain nombre de femmes.

Ablation de la vessie et poche urinaire ?

Une fois l'ablation de la vessie réalisée, le chirurgien va mettre en place un système de dérivation permettant de remplacer la vessie retirée et ainsi d'évacuer les urines vers l'extérieur. L'une des options est de constituer un conduit, le plus souvent créée à partir d'une partie de l'intestin, qui va déboucher à l'extérieur du corps par un petit orifice visible sur l'abdomen appelé "stomie". Cette petite ouverture, qui ne permet que la dérivation des urines, est ensuite reliée à une poche externe collée sur l'abdomen qui va recueillir les urines. Le patient doit alors apprendre à vider et changer cette poche régulièrement.  

Quelle est l'espérance de vie après l'ablation de la vessie ?

Dans le cadre d'un cancer de la vessie, l'ablation est le traitement qui permet d'obtenir les meilleures chances de rémission complète (guérison). "Toutefois, le cancer de la vessie demeure un cancer agressif dont la dissémination peut conduire à des récidives dans 10% à 90% des cas en fonction de son étendue, conclut notre interlocuteur. L'atteinte des ganglions lymphatiques retirés lors du curage est associé aux plus mauvais pronostics. Une chimiothérapie ou une immunothérapie peut alors être proposée. En cas de récidive, la survie médiane est d'environ 12 mois ".

Merci au Professeur Yann Neuzillet, urologue à l'hôpital Foch de Suresnes (92) et secrétaire général de l'Association Française d'Urologie (AFU).

Source :

Fiche d'information détaillée sur l'ablation de la vessie chez la femme, Association Française d'Urologie.