Sein : anatomie, mamelon, aréaole, examens, maladies

Définition et anatomie

Le sein est constitué de graisse, de tissu conjonctif, de glandes et de canaux. Chaque sein repose sur un large muscle du thorax appelé "muscle grand pectoral". Le sein couvre une région assez grande : en hauteur jusqu'à la clavicule et en largeur, de l'aisselle (creux axillaire) jusqu'au milieu du sternum environ. Il est composé de différentes parties :

► Les ligaments qui sont des bandes serrées de tissu conjonctif soutenant les seins. Ils traversent le sein de la peau jusqu'aux muscles où ils se fixent au thorax.

► Les lobules qui sont des groupes de glandes qui produisent le lait. Chaque sein comporte de 15 à 25 lobules. Les glandes produisent du lait quand elles sont stimulées par les hormones de la femme durant la grossesse.

► Les canaux lactifères qui sont des tubes qui transportent le lait des lobules au mamelon.

► Le mamelon désigne la région située au centre de l'aréole et d'où sort le lait à une extrémité. Il est aussi appelé "ostium papillaire" ou "papille". Le mamelon est fait de fibres musculaires. Quand ces fibres se contractent, le mamelon durcit, ou pointe vers l'extérieur. Le mamelon est composé de l'aréole et du téton, avec un muscle sphincter qui permet au téton de se contracter. La peau du mamelon est particulièrement fine afin de laisser passer le lait maternel au moment de l'allaitement. Le mamelon est une zone sensible, et peut avoir une érection au niveau du téton quand il fait froid ou sous l'effet d'une excitation ou d'une stimulation sexuelle.

►  L'aréole est la surface ronde, rosée ou brunâtre qui entoure le mamelon. Elle contient de petites glandes qui libèrent, ou sécrètent, une substance huileuse qui agit comme lubrifiant pour le mamelon et l'aréole. De taille variable selon les individus, elle a en général un diamètre de 3 cm mais peut recouvrir entièrement la surface du sein, ou être à peine visible. L'aréole est recouverte de quelques glandes aréolaires qui protègent le sein contre les infections et le dessèchement. L'aréole contient également un muscle qui permet l'érection du mamelon.

Le sein est sensible à de nombreuses hormones : œstrogène, progestérone, androgène, prolactine, hormone de croissance, somatomammotrophine chorionique humaine, cortisol. La fonction biologique du sein est de produire du lait afin de nourrir le nouveau-né. En outre, ajoute le Dr. Wautier " le sein est une zone érogène secondaire, son potentiel érotique est variable selon les cultures qui ne l'investissent pas toutes comme un organe érotique."

Examens mammaires

Autopalpation

L'autopalpation, c'est à dire l'auto-examen des seins, permet à la femme de détecter une éventuelle anomalie qui doit l'amener à consulter. Il recommandé par l'OMS pour sensibiliser les femmes à risque plutôt que comme une méthode de dépistage.

"L'idée c'est de vérifier que les seins sont "comme d'habitude"." 

Rappelons d'emblée que toute anomalie ne doit pas vous paniquer et signifie pas cancer du sein et que cette méthode ne se substitue pas à un examen médical. Effectuez toujours cet auto-examen après vos règles quand les seins sont plus souples. Commencez par vous observer face à un miroir afin d'examiner l'aspect de vos seins afin de rechercher un éventuel changement de taille, de forme, de contour des seins, de repérer une rougeur ou un tout autre changement d'aspect de la peau. Il s'agit ensuite de palper vos seins afin de déceler une éventuelle grosseur. Placez-vous debout ou couchée sur le côté. Avec trois doigts, réalisez des séries de cercles depuis le bord du sein vers le centre et dessinez des lignes vers le centre. Palpez également la partie située entre le sein et l'aisselle. "Je dis toujours à mes patientes que si ça doit les angoisser, mieux vaut ne pas le faire. Mais que si elles peuvent vérifier de temps en temps qu'il n'y a pas de changement, c'est une bonne chose. Le but n'est pas de stresser sur le fait que leurs seins soient normaux ou pas, il est normal de sentir de petites irrégularités, l'idée c'est plutôt de vérifier qu'il n'y a pas de modification et qu'ils sont "comme d'habitude" explique le Dr. Wautier.

Examen clinique

• L'examen clinique est réalisé par un professionnel de santé, le plus souvent votre gynécologue. Il observe tout d'abord vos seins, à la recherche de :
• changement ou différence de la forme;
• zones fermes ou épaisses dans un sein et non dans l'autre;
• différences dans la couleur de la peau, la température et la texture des seins comme une rougeur, une chaleur accrue ou la présence de capitons;
• éruption cutanée;
• enflure ou masses visibles;
• écoulement du mamelon (fuite de liquide);
• changements du mamelon, comme un mamelon qui pointe vers l'intérieur (inversé) ou une desquamation de la peau qui le recouvre.

Ensuite, il palpe le sein et le mamelon et examine toute la région en exerçant parfois une certaine pression pour atteindre les tissus plus profonds afin de rechercher :

• masses, y compris pour déterminer leur taille, leur forme et leur mobilité dans le tissu;
• durcissement ou épaississement du tissu mammaire;
• sensibilité ou douleur
• un écoulement du mamelon lors de la pression du sein (écoulement provoqué)

Il examinera aussi les ganglions lymphatiques situés dans la région des aisselles et dans la région située au-dessus et au-dessous des clavicules à la recherche de toute masse ou durcissement. En cas d'anomalie, votre gynécologue pourra être amené à vous faire réaliser des examens complémentaires. "J'examine les seins une fois par an chez toutes mes patientes de plus de 20 ans, explique le Dr. Wautier. Cela me permet de noter dans le dossier lorsqu'il y a de petites anomalies bénignes (une rétraction ancienne du mamelon, une asymétrie de volume connue, des cicatrices de réduction mammaire, des seins un peu granuleux...) afin de faire la différence ultérieurement si j'observe des modifications. Cela dépiste parfois des tuméfactions bénignes (fibro-adénomes le plus souvent) pour lesquelles on peut faire une échographie afin d'avoir une imagerie de référence, ce qui permet de rassurer la patiente qui se pose parfois des questions lorsqu'elle sent une boule." Et de préciser : "Pour les femmes à très haut risque, en particulier les femmes porteuses d'une mutation d'un gène de prédisposition au cancer du sein (BRCA), la palpation des recommandée tous les 6 mois à partir de 20 ans."

Mammographie

La mammographie consiste en une radiographie des seins. Elle permet d'obtenir des images de l'intérieur du sein à l'aide de rayons X et pour détecter d'éventuelles anomalies. Quand la faire ? "L'objectif du dépistage (entre 50 et 74 ans) est de dépister un cancer à un stade précoce afin de limiter l'invasivité des traitements et d'améliorer le pronostic" explique le Dr. Wautier. "Entre 40 et 50 ans, précise le Dr. Wautier, c'est laissé à la libre appréciation du médecin. Généralement, on évalue le risque individuel en fonction des antécédents familiaux, des antécédents personnels et de la palpation, pour savoir s'il est utile de réaliser une imagerie." Il est conseillé de faire réaliser la mammographie durant la première partie du cycle menstruel (idéalement entre le 8e et le 12e jour après le début des règles).

Échographie mammaire

Indolore, l'échographie mammaire est généralement effectuée après une mammographie afin d'affiner le diagnostic. Utilisant des ultrasons pour produire des images de l'intérieur du sein, est utile pour voir la nature liquide ou solide des nodules palpés ou découverts sur la mammographie. Elle est indiquée dans les cas suivant :

• Après qu'une mammographie ait mis en évidence une anomalie afin de permettre au radiologue d'analyser plus finement celle-ci.
• Lorsque la densité des seins ne permet pas d'obtenir une mammographie de qualité comme c'est parfois le cas chez des femmes jeunes.
• Chez les femmes enceintes pour qui les rayons X utilisés pour la mammographie sont contre-indiqués. L'échographie, utilise des ultrasons sans danger pour la grossesse.
• Pour guider le radiologue lorsqu'il doit réaliser une biopsie afin de s'assurer qu'il prélève au bon endroit.

Quand la faire ? "Avant 40 ans en cas d'anomalie à la palpation, je prescris une échographie, qui sera complétée par une mammographie uniquement si le radiologue le juge nécessaire. En effet l'échographie est souvent plus discriminante pour les seins jeunes et denses" explique le Dr. Wautier. Puis "après 40 ans lorsqu'il est nécessaire de réaliser une imagerie, on a souvent besoin de l'échographie et de la mammographie". Enfin, "avec le temps et en particulier après la ménopause, l'involution graisseuse des seins (diminution de la proportion de glande par rapport au tissu adipeux) les rend plus faciles à analyser à la mammographie, et on peut souvent se passer de l'échographie" poursuit la gynécologue. "Ainsi il peut arriver qu'une femme ait eu besoin des deux pendant plusieurs années, mais qu'un jour on ne lui propose plus l'échographie de complément; il ne faut pas croire qu'on se désintéresse de sa situation, mais simplement que l'échographie n'est peut-être plus utile chez elle en systématique."

Biopsie

Les biopsies de sein ont toujours pour but de rechercher une lésion cancéreuse, qui peut avoir été suspectée cliniquement par des examens réalisés au préalable. Sous anesthésie locale et sous contrôle radiologique, un "pistolet" à biopsie est utilisé pour prélever 3 à 5 "carottes biopsiques" sur la lésion d'intérêt. Ce geste peut produire un claquement qui est assez impressionnant. Parfois, un "clip", c'est-à-dire une sorte d'agrafe, soit laissé en place pour permettre de repérer l'endroit qui a été biopsié."C'est le cas en particulier pour les très petites lésions qui sont totalement retirées par la biopsie" explique le Dr. Wautier. Certains hôpitaux proposent la réalisation des biopsies le matin et le compte-rendu est disponible en fin de journée ou dans un délai de 24-48h. Une alternative à la biopsie est la ponction à l'aiguille fine, qui permet une analyse cytologique mais où l'architecture du tissu ne peut pas être étudiée. Pour le Dr Wautier, "la ponction a assez peu de valeur diagnostique, elle est parfois réalisée par les radiologues en cas de kyste volumineux et douloureux afin de soulager la patiente".

Maladies du sein

Fibroadénome

Rarement associé à un cancer du sein, le fibroadénome est une petite masse bénigne de tissus fibreux et de tissu glandulaire qui se développe dans le sein. Cette affection mammaire bénigne est la plus courante chez les femmes de moins de 25 ans. Une femme peut présenter un seul ou plusieurs fibroadénomes qui peuvent affecter les deux seins. Elle se manifeste par :

• Une petite masse ferme et caoutchouteuse qui se déplace facilement et dont les contours sont bien définis
• Une masse qui se développe lentement (maximum 2 à 3 cm de diamètre).

Cette masse est le plus souvent indolore et il n'y a pas d'écoulement du mamelon.Il n'y a pas de changement lors variations hormonales liées aux cycle mais le fibroadénome peut grossir lorsqu'une femme est enceinte ou qu'elle allaite. Bénin, le fibroadénome pourra être laissé en place ou retiré lors d'une chirurgie "lorsqu'il est très volumineux et entraîne une gêne" précise le Dr. Wautier. Parfois, même si l'échographie est rassurante, le radiologue peut demander un contrôle à 4 ou 6 mois, il s'agit de vérifier que la taille n'augmente pas. "La polyadénomatose mammaire est une forme particulière de fibro-adénome dans laquelle leur nombre important nécessite une surveillance par échographie annuelle" ajoute le Dr. Wautier.

La présence d'un kyste n'augmente pas le risque de développer un cancer du sein.

Kyste

Le kyste est comme un petit sac rempli de liquide qui se développe dans le sein. C'est le type le plus courant de masse bénigne au sein chez les femmes de 35 à 50 ans. Un kyste mammaire est habituellement bénin et rarement cancéreux. Les kystes peuvent apparaître dans un seul sein ou dans les deux. Ils s'expriment par :

• Une masse dans un sein, molle et mobile
• Une masse qui croit et qui peut-être sensible et douloureuse avant ou pendant les menstruations.

Souvent, le kyste disparaît de lui-même. Lorsque ce n'est pas le cas ou qu'il devient particulièrement volumineux, il est possible de le retirer par une ponction.

Hyperplasie

Le terme "hyperplasie" signifie la prolifération de cellules, c'est-à-dire que le nombre de cellules qui tapissent les canaux ou les lobules du sein augmente. Il s'agit d'une affection bénigne du sein dont seule la biopsie permet de poser le diagnostic. Cette hyperplasie dite "simple" n’accroît pas le risque de développer un cancer du sein. "Il existe aussi des hyperplasies "avec atypies"" signale néanmoins le Dr. Wautier, "Celles-ci augmentent le risque de cancer du sein."

Lorsqu'un écoulement du mamelon apparaît, il est recommandé de ne pas l'auto-entretenir en pressant sur le mamelon.

Écoulement du mamelon

L'écoulement mamelonnaire est une fuite de liquide d'un ou des deux mamelons. "Il s'agit souvent d'un écoulement bilatéral bénin" explique le Dr. Wautier. Il peut-être lié :

• aux effets secondaire d'un traitement médicamenteux (comme les antidépresseurs ou les antihypertenseurs ),
• à un trouble endocrinien,
• à une tumeur bénigne, qui se forme dans un des grands canaux du mamelon, appelée papillome intracanalaire
• à une infection du sein appelée mastite
• à un fibroadénome.

Il convient de consulter lorsque l'écoulement :

• Survient hors allaitement ;
• Persiste ;
• Provient d'un ou de deux canaux, et d'un seul sein
• Est spontané et se manifeste sans qu'on comprime le mamelon ;
• Est teinté de sang.

Lorsqu'un écoulement du mamelon apparaît, il est recommandé de ne pas l'auto-entretenir en pressant sur le mamelon par exemple car cela pourrait déclencher un mécanisme qui ferait que l'écoulement deviendrait permanent. Le traitement dépendra de la cause de l'écoulement.

Gynécomastie

On l'oublie souvent mais les hommes ont aussi des seins qui peuvent être sujets à des affections comme la gynécomastie . Bénigne, elle est relativement courante chez l'homme et se manifeste par l'impression de l'augmentation du volume des seins. " En pratique, on observe l'apparition d'une glande palpable, là où chez les hommes il n'y a normalement que du tissu adipeux (gras)", précise le Dr. Wautier.

Elle peut-être causée par un changement, ou un déséquilibre hormonal en particulier à la puberté ou chez les hommes âgés. Elle est plus fréquente en cas de surcharge pondérale.

L'augmentation du volume des seins peut également être liée :

• A une maladie du foie ;
• A des médicaments pris dans le cadre du traitement d'ulcères, de l'hypertension artérielle ou d'une insuffisance cardiaque ;
• A des médicaments comme les stéroïdes anabolisants employés par certains athlètes et haltérophiles ;

Lorsque la gynécomastie apparaît au moment de la puberté, elle disparaît d'elle-même en quelques mois et un traitement est souvent inutile. Le traitement habituel de la gynécomastie dépend de l'affection qui la cause. L'ablation chirurgicale du tissu mammaire en excès et la liposuccion peuvent être proposées au patient.

Cancer du sein

Le cancer du sein résulte d'un dérèglement de certaines cellules qui se multiplient et forment le plus souvent une masse que l'on appelle tumeur maligne. Dans la majorité des cas, le développement d'un cancer du sein prend plusieurs mois, voire plusieurs années. Le taux de survie 5 ans après le diagnostic varie de 80 % à 90 %, selon l'âge et le type de cancer.

► Le mamelon est composé de l'aréole et du téton, avec un muscle sphincter qui permet au téton de se contracter.

► L'aréole est la surface ronde, rosée ou brunâtre qui entoure le mamelon.

► La fonction biologique du sein est de produire du lait afin de nourrir le nouveau-né.

► Il est normal de sentir de petites irrégularités sur les seins, l'idée est de vérifier qu'il n'y a pas de modification.

► Le fibroadénome est une petite masse bénigne de tissus fibreux et de tissu glandulaire qui se développe dans le sein. 

Merci au Dr. Anne Wautier, gynécologue.