Traitement hormonal de la ménopause : le vrai du faux !

On entend tout et son contraire sur les traitements hormonaux de la ménopause (THM). Augmentent-ils le risque de cancer du sein ? De prise de poids ? Est-on obligé de les prendre ? Protègent-ils contre les maladies cardiovasculaires ? Voici 10 vérités rétablies avec le gynécologue Marc-Alain Rozan.

Traitement hormonal de la ménopause : le vrai du faux !
© Aleksandr Davydov - 123RF

Qu'est-ce qu'un traitement hormonal de substitution (THM) ? 

La ménopause est un phénomène naturel qui concerne toutes les femmes aux alentours de 50 ans. Cela correspond à la période qui survient lorsque les ovaires arrêtent de produire les hormones de la reproduction (les oestrogènes et de la progestérone). Les symptômes de la ménopause diffèrent d'une femme à l'autre  : ce sont notamment des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale, des troubles urinaires, des troubles de l'humeur ou du sommeil, une sensation de grande fatigue, une prise de poids... Pour soulager ces différents troubles de la ménopause et améliorer sa qualité de vie, il existe un traitement appelé "traitement hormonal substitutif" ou "THM" (anciennement THS). Son principe consiste à mimer l'action des deux hormones sécrétés par les ovaires lorsque vous aviez encore des règles. Il peut être sous la forme d'un comprimé ou d'un patch. La décision de commencer un THM doit se prendre en concertation avec votre médecin en fonction de votre état de santé et de vos souhaits.

Idée n°1 : les THM augmentent le risque de cancer

Faux. Selon des études faites aux Etats-Unis, il semblerait que le risque de cancer du sein augmente lorsqu'on prend ce traitement sur une longue période, supérieure à 5 ans. Le taux de cancers serait alors comparable à celui des femmes qui ont connu une ménopause tardive.  Ce sont ces statistiques qui ont poussé l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) à conclure que le risque accru de cancer du sein n'était formellement démontré qu'au-delà de 5 années de traitement. Elle souligne par ailleurs que ce risque redevient conforme à la moyenne après 5 années d'arrêt de traitement. "Il faut prendre ces données avec précaution, tempère le Dr Marc-Alain Rozan, gynécologue-obstétricien et ancien président du Syndicat national des gynécologues obstétriciens de France. D'abord, notons que les hormones prescrites aux Etats-Unis ne sont pas les mêmes. En France, les médecins ont opté pour les hormones les plus naturelles possibles, ce qui n'est pas le cas Outre-Atlantique. En outre, les femmes qui prennent un THM sont souvent plus surveillées sur le plan gynécologique que la moyenne. Elles passent des examens poussés et sont probablement mieux dépistées que la moyenne." Ce qui peut expliquer un éventuel taux de cancer plus élevé mais aussi le fait que les tumeurs dépistées pendant la prise de THS sont généralement moins agressives et d'évolution plus favorable que la moyenne.

  • Evidemment, dans le cas d'antécédent de cancer hormono-dépendant, ce type de traitement est à proscrire totalement.
  • Quant au risque de cancer de l'endomètre, non, il n'est pas augmenté par la prise d'un THS. La confusion vient du fait que le risque existe bel et bien si l'on prescrit des oestrogènes seuls. Mais le traitement est toujours composé d'oestrogènes et d'un progestatif, qui contrecarre cet effet : le risque accru de cancer de l'utérus est alors complètement annulé. 

Idée n°2 : Toutes les femmes doivent prendre un THM à la ménopause

Faux. La ménopause finit par toucher, tôt ou tard, toutes les femmes. Toutefois, toutes n'ont pas besoin d'un traitement hormonal. D'abord, le traitement peut-être contre-indiqué pour nombre de femmes. C'est le cas, par exemple, pour les femmes qui ont eu un cancer hormono-dépendant. Et surtout, toutes les femmes ne ressentent pas le besoin de suivre un traitement. "Le tout est d'être à l'écoute de la patiente, souligne le Dr Rozan, gynécologue. Il faut répondre à une demande précise. Tout est question de tact et de mesure."

  • Les fameux symptômes ne sont pas ressentis par tout le monde, loin de là. Beaucoup de femmes passent au travers de la ménopause sans vraiment y prêter attention.
  • Même lorsqu'il y a symptômes, ils ne sont pas toujours "handicapants" et certaines femmes préfèrent "faire avec" pendant quelques années plutôt que de prendre un traitement hormonal.
  • Lorsqu'il n'y a qu'un symptôme gênant (bouffées de chaleur ou ostéoporose, par exemple), d'autres traitements peuvent en venir à bout. Certaines patientes optent par ailleurs pour des thérapies dites douces ou naturelles, à base de plantes par exemple.

De même, le THM s'adapte à chacune des patientes. La dose d'hormones va être adaptée pour le confort de son utilisatrice. Chacune réagit à sa façon, qu'il n'est pas possible de prévoir. "Théoriquement, on commence par les doses les plus faibles, détaille Marc-Alain Rozan. Si cela ne suffit pas, on augmente progressivement, jusqu'à ce que les symptômes, bouffées de chaleur et autres, aient disparu." 

Idée n°3 : Le THM se prend à vie

Faux. "Non pas du tout, le THS n'est pas fait pour être pris jusqu'à la fin de ses jours, explique le Dr Rozan. C'est du cas par cas, mais je dirais qu'en moyenne, les femmes le prennent pendant 10 à 15 ans."

Pour mieux comprendre, prenons un cas "représentatif" : une femme de 50 ans dont la ménopause est désormais avérée ne supporte plus ses bouffées de chaleur. Elle est également déprimée ou aggresive. Son gynécologue va donc lui prescrire un THM, si aucune contre-indication ne s'y oppose. Très vite, tous ces symptômes disparaissent. "Si bien qu'en général, après un ou deux ans de traitement, la patiente pense qu'elle peut arrêter, la mauvaise période est passée, explique Marc-Alain Rozan. On la voit souvent revenir au bout de quelques semaines : les symptômes ont repris et elle veut poursuivre le THS." La réévaluation du traitement doit quoi qu'il en soit avoir lieu après quelques années. Pour ce faire, il suffit là aussi de l'arrêter quelque temps pour voir si les symptômes réapparaissent. Si tel n'est pas le cas, le gynéco vous proposera probablement d'arrêter définitivement le THM.

Idée n°4 : On peut prendre la pilule plutôt qu'un THM

Faux. Certes, les hormones qui composent la pilule appartiennent à la même catégorie d'hormones féminines qui composent le THM. Mais en réalité, elles n'ont pas du tout la même composition. Dans le THM français, les hormones sont calquées sur la version naturelle, ce qui n'est pas du tout le cas pour la pilule contraceptive. Les effets sont donc complètement différents. Ainsi, la pilule est connue pour son effet délétère, notamment sur le plan cardio-vasculaire, alors que le THM aurait plutôt un effet protecteur. De même, la pilule ne procure aucun des effets bénéfiques du traitement hormonal de la ménopause en ce qui concerne l'ostéoporose ou même l'élasticité de la peau. Sans compter que l'aspect contraceptif est bien sûr parfaitement inutile. A l'inverse, si vous n'êtes pas ménopausée, ne vous avisez pas de prendre un THM, sous prétexte que c'est plus naturel, plutôt que votre classique pilule : l'effet contraceptif n'est pas assuré !

Idée n°5 : le THS permet d'éviter l'ostéoporose

Vrai. Dès l'âge de 25 ans, la densité osseuse du squelette diminue légèrement. Cette tendance s'accélère à la ménopause en l'absence de mesures préventives. Lorsque cette densité devient trop faible, on parle d'ostéoporose. Elle rend les os beaucoup plus fragiles et donc susceptibles de se briser. On estime qu'un tiers des femmes ménopausées fera de l'ostéoporose. Mais il est tout à fait possible de combattre cet effet du temps. Pour les femmes qui n'ont pas de problème particulier et qui subissent juste l'effet de la ménopause, un exercice physique régulier ainsi qu'une alimentation riche en calcium peuvent tout à faire suffire.  Parfois, un supplément en calcium et/ou vitamine D pourra être prescrit par le médecin.

  • Le THM constitue une très bonne prévention contre l'ostéoporose. Les oestrogènes ont un effet protecteur contre la perte osseuse. L'idéal est donc d'entamer le THM avant que cette perte ait commencé, car il ne permet pas de compenser ce qui a été détérioré. Mais vous pouvez le débuter même si l'ostéoporose a commencé : cela peut freiner ou même empêcher la dégradation des os.
  • Malheureusement, l'efficacité du THM concernant la solidité des os s'interrompt avec la fin du traitement : en l'absence d'oestrogènes, les os risquent de continuer à perdre en densité.
  • Lorsque le problème est plus sévère, "il existe des traitements spécifiques pour lutter contre l'ostéoporose. Mais ils sont généralement cherset coûteux, regrette le Dr Henri Rozenbaum, spécialiste du traitement de la ménopause. En outre, ils sont très mal remboursés parla sécurité sociale."  

Idée n°6 : le THS protège contre les maladies cardiovasculaires

Vrai. La pilule contraceptive est connue pour augmenter chez certaines femmes le risque de maladies cardiovasculaires, notamment chez les fumeuses. Pourtant, le traitement hormonal de la ménopause a la réputation inverse : il protégerait les artères des femmes qui le prennent. De prime abord, cette assertion semble plutôt logique : avant la ménopause, les femmes font, statistiquement parlant, moins d'infarctus que les hommes. Les hormones féminines naturelles protègent en effet nos artères. Le THM est calqué sur le fonctionnement hormonal habituel de la femme, même lorsque les hormones choisies ne sont pas les plus naturelles possibles.

Le traitement de la ménopause pourrait donc avoir les mêmes vertus. C'est ce qu'ont voulu démontrer les chercheurs responsables de l'étude WHI aux Etats-Unis. Quelle ne fut donc pas leur surprise quand ils ont découvert que les résultats disaient... Tout l'inverse ! Mais la chose s'explique, selon le Dr Rozenbaum. "L'âge moyen des patientes de l'étude était élevé, 65 ans environ, et elles avaient commencé leur traitement sur le tard. Or, le THS est conçu pour être administré au moment de la ménopause, c'est-à-dire autour de la cinquantaine. Ce sont les oestrogènes qui protègent les artères du cholestérol. Si ces femmes ont commencé brutalement un traitement à 65 ans, les oestrogènes ont pu entraîner un décollement des plaques d'athérosclérose formées depuis la ménopause, ce qui a pu provoquer des accidents cardio-vasculaires."

  • De trop nombreux facteurs de risques cardiovasculaires existent à la cinquantaine pour pouvoir facilement distinguer l'effet, dans un sens ou dans l'autre, du THM. "Les femmes sont, comme les hommes, victimes du tabac, de l'alcool et du surpoids, explique le Dr Rozan. Tous ces facteurs font grimper le risque de maladie cardio-vasculaire, il est donc difficile de faire la part des choses."
  • Les différentes études semblaient montrer un risque accru de thrombose veineuse (formation de caillots dans le sang) sous THS. Il semblerait que ce risque soit largement diminué lorsque la prise se fait par voie intradermique et non par voie orale. Les hormones pénètrent alors directement dans le sang sans passer par le foie, qui joue un rôle important dans la coagulation.

Idée n°7 : avec le THM, on a de nouveau ses règles

Faux. Des saignements peuvent apparaître lorsqu'on prend un THM. Mais en réalité, ce ne sont pas de "vraies règles". En effet, ces dernières correspondent à la destruction du nid qui s'était préparé dans l'utérus pour accueil un œuf fécondé. A la ménopause, il n'y a plus d'ovulation, plus de possibilité de tomber enceinte et donc plus de règles, au sens naturel du terme. "Sous l'effet des hormones, l'utérus est stimulé et l'on peut ainsi déclencher des règles artificielles, explique le Dr Joëlle Proust, gynécologue, dans son livre "La ménopause". Ce traitement ne fait que mimer le fonctionnement des ovaires sans redonner à ces glandes la capacité de fonctionner."

Idée n°8 : le THS permet de lutter contre le vieillissement de la peau

Vrai. La ménopause constitue un facteur aggravant concernant le vieillissement de la peau : l'absence d'oestrogènes rend généralement la peau plus fine, plus sèche et donc plus ridée, avec une sensation de tiraillement désagréable Les oestrogènes contenus dans le THM vont permettre de réduire ces symptômes, puisqu'ils sont liés à l'absence de l'hormone. "Il n'y a pas photo sur ce point, confirme le Dr Rozenbaum. L'action du THM sur la peau est incontestablement bénéfique : elle retrouve une meilleure élasticité, elle est moins fine et mieux hydratée." Les petites ridules peuvent ainsi s'estomper lorsque la ménopause avait déjà laissé des traces ou apparaître plus tardivement si elles n'étaient pas encore là. Mais soyons très clairs : le THS n'aura aucune action sur les rides profondes et le vieillissement de la peau lié aux autres facteurs. Il ne constitue pas un traitement antivieillissement cutané à lui tout seul et ne doit pas être pris pour cette unique raison.

Idée n°9 : le THM fait prendre du poids

Faux. Au contraire, le THM permet souvent de garder des formes féminines. Sans quoi, en l'absence d'hormones féminines, les graisses ont tendance à se répartir différemment et d'une façon que vous jugerez probablement moins harmonieuse : c'est le fameux petit ventre de la ménopause, par exemple. Ceci dit, si le dosage du THS n'est pas adapté à la patiente, il peut également modifier la silhouette. Ainsi, un mauvais équilibre entre oestrogènes et progestérone peut entraîner un peu de rétention d'eau. Il sera facile de corriger ce souci par un léger rééquilibrage. De même, la quantité d'oestrogènes nécessaires pour se sentir bien varie d'une femme à l'autre. Si la dose prescrite est trop élevée, elle peut entraîner une petite prise de poids. Tout devrait rentrer dans l'ordre une fois le bon dosage trouvé.

Idée n°10 : le THM protège la mémoire

Cela semblerait logique dans la mesure où il est prouvé que les oestrogènes ont une action bénéfique sur le fonctionnement du cerveau et des neurones. D'ailleurs, notre cerveau contient des récepteurs à oestrogènes, dans une zone justement consacrée à la mémorisation. Si tout cela est avéré pour les oestrogènes sécrétées naturellement par le corps, il n'y a en revanche rien de très clair concernant le THM. Au fil des ans, certaines études ont semblé prouver un effet bénéfique sur la mémoire, tandis que d'autres ont affirmé le contraire. Pour le Dr Rozenbaum, c'est tout de même la première affirmation qui prime. Il prend pour preuve une étude menée depuis une quinzaine d'années dans diverses maisons de retraite : "Il semblerait que lorsque le traitement a été pris pendant plus de dix ans, il ait un effet protecteur sur la mémoire. L'ennui, c'est qu'il s'agit d'une étude ouverte, elle n'a pas été réalisée en double aveugle et a donc moins de crédibilité aux yeux de la communauté scientifique."

Sauf qu'il est rarement jugé nécessaire de prendre un THS pendant plus de 10 années. Comme pour le vieillissement de la peau ou les maladies cardiovasculaires, le THM ne doit pas être pris dans le but d'améliorer sa mémoire, il ne s'agit que d'un éventuel effet collatéral positif du traitement. Il est en revanche possible de préserver son capital mémoire le plus longtemps possible, en la faisant travailler régulièrement et en lui infligeant pas un mode de vie trop "déséquilibré".

Merci au Dr Marc-Alain Rozan, gynécologue-obstétricien et ancien président du Syndicat national des gynécologues obstétriciens de France et au Dr Henri Rozenbaum, spécialiste du traitement de la ménopause.

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