Accident vasculaire de la rétine (AVC de l'œil) : symptômes et traitement

Les AVC de la rétine (œil gauche, droit ou des deux yeux) entraînent souvent une importante baisse de la vue. Il s'agit dans tous les cas d'une urgence ophtalmique. Symptômes, causes, fond d'oeil, traitements... Le point avec le Pr Laurent Kodjikian, ophtalmologue.

Accident vasculaire de la rétine (AVC de l'œil) : symptômes et traitement
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Définition : qu'est-ce qu'un AVC de l'œil ou un AVC de la rétine ?

L'accident vasculaire cérébral (AVC) ophtalmique est une pathologie rare et peu connue qui peut avoir des conséquences graves, comme une cécité irréversible, si elle n'est pas traitée rapidement. Au-delà des conséquences sur l'œil et la vision, cette pathologie est, comme le rappelle une étude américaine présentée lors du congrès international sur les AVC à Los Angeles en 2018, un marqueur du mauvais état général des artères. En effet, une personne sur 100 ayant eu un infarctus de l'œil développe un AVC dans les 90 jours qui suivent. "Face à ce risque élevé d'attaque cérébrale mais aussi d'infarctus du myocarde, il est recommandé d'orienter les patients vers un cardiologue pour un bilan cardio-vasculaire", explique le Pr Laurent Kodjikian, président de la Société Française d'Ophtalmologie. On distingue deux types de manifestations de l'AVC de l'œil : l'occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR) et l'occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)

L'occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR) 

L'occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR) reste une pathologie rare qui concerne le plus souvent des sujets âgés de 55 ans ou plus. On estime sa fréquence à 1 consultation sur 10 000. "Le premier signe est une perte de vision sévère, brutale - le plus souvent limitée à une perception lumineuse -, unilatérale et indolore, observe le Pr Kodjikian. Puis quelques minutes après l'occlusion artérielle, survient une augmentation de la taille de la pupille (mydriase), associée à une abolition du réflexe photomoteur direct (la pupille réagit faiblement à la lumière directe)". A l'examen du fond d'œil, le médecin constate un œdème blanc rétinien ischémique avec au centre la fovéa rouge vif (" tache rouge cerise de la macula "). Les artères sont grêles et peuvent même parfois ressembler à un "courant granuleux" (colonne sanguine fragmentée). Une embolie est parfois visible avec un point blanc brillant à l'origine de l'OACR. En cas d'oblitération d'une branche de l'ACR, les signes fonctionnels peuvent être plus discrets, la baisse d'acuité ne se voit que s'il y a une atteinte maculaire.

"Malheureusement, le pronostic est généralement très défavorable : des lésions rétiniennes définitives apparaissent en effet après 6 heures d'ischémie" poursuit le médecin. Même si le fond d'œil reprend un aspect quasi normal sur une période allant de 4 à 6 semaines, il existe une atrophie optique. "Le traitement qui consiste à obtenir une reperméabilisation artérielle le plus tôt possible n'a qu'une chance d'apporter un résultat que s'il est entrepris dans les premières heures qui suivent l'accident. Divers traitements ont été proposés - comme créer une hypotonie oculaire, utiliser des anticoagulants ou des fibrinolytiques -, mais sans aucune preuve d'efficacité pour aucun".  

L'occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)

"Il s'agit d'une pathologie fréquente, notamment chez les personnes âgées présentant des facteurs de risques vasculaires", observe le Professeur. Elle se caractérise par une interruption du retour veineux par occlusion du tronc de la veine centrale de la rétine ou de l'une de ses branches. Cette occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) engendre une baisse d'acuité visuelle plus ou moins importante, rapide, et parfois précédée d'une sensation de brouillard. Il n'y a pas de douleur, l'œil est calme, le réflexe photomoteur persiste. Elle peut concerner qu'une partie du champ visuel sans gêne majeure, ce qui n'inquiète pas suffisamment le patient, d'où un diagnostic parfois trop tardif.

Œil droit, gauche ou les deux ?

"Les AVC (OACR) peuvent toucher sans différence l'œil droit comme l'œil gauche. De façon unilatérale ou bilatérale, simultanément ou dans le temps", souligne notre médecin.

Causes

Parmi les causes de l'AVC de l'œil, on peut citer :

  • Principalement, l'hypertension artérielle
  • Les facteurs de risques cardio-vasculaires classiques
  • Les troubles de la coagulation chez le jeune

Symptômes

Dans le cas d'une occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR), les symptômes sont :

  • Baisse brutale et sévère de l'acuité visuelle, unilatérale, indolore
  • Mydriase avec abolition du réflexe photomoteur direct
  • Œil blanc et indolore

"Parfois il existe des signes précurseurs à une OACR, précise notre interlocuteur : la vision peut diminuer de façon répétée quelques jours avant l'accident. De plus, si le patient est atteint de la maladie de Horton, on peut constater plusieurs semaines voire mois avant l'occlusion de l'artère, une grande fatigue, une perte de poids ou des maux de tête. C'est alors une urgence thérapeutique absolue !"

Dans le cas d'une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR), les symptômes sont :

  • Baisse d'acuité visuelle rapide, parfois précédée d'une sensation de brouillard
  • L'œil est calme
  • Le réflexe photomoteur persiste.

Diagnostic et examens : un fond d’œil ?

Le diagnostic d'un AVC de l'œil se fait à l'examen du fond d'œil (qui consiste à dilater la pupille et à regarder l'œil avec un ophtalmoscope). Dans le cas d'une OVCR, la rétine est parsemée d'hémorragies "en flaques", les veines sont dilatées et il existe un œdème papillo-rétinien. L'angiographie à la fluorescéine permet de préciser le type, le siège de l'oblitération et le retentissement sur le tissu rétinien.

Quand et qui consulter ?

"En cas de baisse d'acuité visuelle brutale ou de signes visuels anormaux, il faut consulter en urgence son ophtalmologue dans les 24 heures", rappelle le Professeur.

Conséquences sur la vision

Un OACR peut entraîner des dommages irréversibles (des lésions rétiniennes définitives apparaissent après 6 heures d'ischémie) et une perte totale de la vision.

Traitements : comment soigner un AVC de l'œil ?

"Il n'y a pas de traitement spécifique de l'occlusion, conclut le Pr Kodjikian. Néanmoins, la corticothérapie systémique est indispensable en cas de maladie de Horton associée. Et le recours à la photo coagulation laser est souvent nécessaire pour éviter la néovascularisation en cas d'ischémie rétinienne".

Merci au Pr Laurent Kodjikian, président de la Société Française d'Ophtalmologie, Chef de service adjoint au CHU de la Croix-Rousse à Lyon

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