Le cancer du pancréas est-il agressif ? Quelle survie ?

Le pancréas est une glande du système digestif. Il est situé dans l'abdomen, logé en profondeur derrière l'estomac et dans le cadre formé par la première partie de l'intestin grêle, le duodénum. Il se trouve à proximité de vaisseaux sanguins importants (le tronc cœliaque, l'artère mésentérique supérieure, la veine porte). Le cancer du pancréas se développe quand une cellule initialement normale se transforme (mutations) et commence à se multiplier de façon anarchique, jusqu'à former une tumeur maligne. C'est le 9e cancer le plus fréquent chez l'homme et le 7e cancer le plus fréquent chez la femme. Quels sont les symptômes d'alerte ? Les facteurs de risque ? Comment le diagnostique-t-on ? Peut-on le traiter ? En guérir ? Quelle espérance de vie ?

Qu'est-ce qu'un cancer du pancréas ?

Le type le plus fréquent de cancer du pancréas est l'adénocarcinome canalaire. 9 cancers du pancréas diagnostiqués sur 10 sont des adénocarcinomes canalaires. Ils se développent à partir des cellules qui produisent le suc pancréatique, précisément des cellules acineuses et canalaires. Les 10 % restants sont des tumeurs rares du pancréas, de formes très variables.  L'adénocarcinome canalaire du pancréas peut se développer partout au niveau de la glande pancréatique. Il est plus fréquent au niveau de la tête du pancréas (environ 70-80% des patients), mais peut se développer aussi au niveau du corps et de la queue du pancréas (environ 20-30%). La taille moyenne d'un cancer du pancréas au moment du diagnostic est d'environ 3 cm. L'Institut national du Cancer (Inca) estime à 14 000 le nombre de nouveaux cas de cancer du pancréas chaque année en France en 2018 et à 11 500 le nombre estimé de décès par cancer du pancréas. L'incidence du cancer du pancréas est en augmentation (de 1990 à 2018, le cancer du pancréas a augmenté en moyenne par an de +2.7% chez l'homme et +3.8% chez la femme*. "C'est l'un des rares cancers qui est en augmentation en France avec le mélanome, le cancer de la thyroïde et le cancer du foie", souligne le Pr Renato Lupinacci, Chirurgien pancréatique à l'Hôpital Ambroise-Paré (APHP-Université Paris Saclay).

Quels sont les symptômes d'un cancer du pancréas ?

Le cancer du pancréas donne généralement peu de signes spécifiques. L'apparition d'un cancer du pancréas peut être suspectée devant plusieurs signes dont :

• Une perte de poids involontaire (même 2-3 kilos)
• Une perte d'appétit
• Des troubles de la digestion
• Une asthénie (fatigue inexpliquée)
• Une faiblesse généralisée
• Des douleurs abdominales et/ou dorsales "parfois assez intenses en regard de l'estomac qui peuvent se propager aux côtes ou dans le dos vers la colonne vertébrale. C'est souvent le signe d'une maladie avancée. Mais c'est un signe peu spécifique car il est commun à une multitude de causes", prévient le Pr Lupinacci.  
• Une jaunisse (ictère) souvent accompagnée de démangeaisons (prurit) "si le cancer est localisé au niveau de la tête du pancréas, il peut comprimer le canal cholédoque qui a pour rôle de drainer la bile produite par le foie vers l'intestin", explique notre interlocuteur. Cette obstruction du drainage biliaire va entraîner une diminution de la formation de la bile (choléstase), ce qui entraîne un jaunissement du blanc de l'œil, de la peau et des urines (urines foncées). 
• L'apparition d'un diabète. "Diabète et cancer du pancréas entretiennent une relation intriquée où chacun constitue un risque de développer l'autre. En cas de diabète de type 2, le risque de cancer augmente. La survenue d'un diabète précède aussi souvent le diagnostic de cancer du pancréas", explique le spécialiste.

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Quelles sont les causes d'un cancer du pancréas ?

On considère que la diminution de la plupart des cancers est corrélée à la diminution des facteurs de risque. En ce qui concerne le cancer du pancréas, on en sait finalement peu sur les facteurs de risque. 

→  Le tabac (actif et passif) est un facteur de risque très important pour le cancer du pancréas. Le tabagisme est impliqué dans le développement du cancer du pancréas dans 20 à 30 % des cas. "Pourtant, malgré le fait que la diminution du tabac entraîne une diminution des cancers en France, pour le cancer du pancréas, ce n'est pas le cas. Il y a probablement d'autres facteurs de risque qu'on ne connaît pas et qui pourraient permettre d'expliquer l'augmentation de l'incidence du cancer du pancréas", argue notre interlocuteur. 

→ Comme pour tous les cancers, il existe des mutations génétiques qui prédisposent à un cancer du pancréas. Les mutations génétiques les plus fréquentes touchent le gène BRCA2 (qui augmente également le risque de cancer du sein), et le gène CDKN2A (associé au mélanome de la peau). Mais il y a peu d'autres mutations connues qui permettent de surveiller ces patients. 

→ La pancréatite chronique est aussi un facteur de risque du cancer du pancréas. "Il s'agit d'une pathologie héréditaire. Une pancréatite chronique entraîne une inflammation récurrente du pancréas, ce qui entraîne un risque accru de cancer. C'est la même chose que pour les maladies inflammatoires des intestins qui sont un facteur de risque de cancer du côlon", souligne le Dr Lupinacci.  

→ Le syndrome métabolique et l'obésité (et même dès le stade de surpoids avec IMC > 25 kg/m2)

→ Les maladies chroniques du pancréas (pancréatite chronique alcoolique ou génétique) exposent également à un risque accru de cancer du pancréas. "La pancréatite chronique familiale est une pathologie génétique qui entraîne une inflammation récurrente du pancréas, et de ce fait un risque accru de cancer. C'est la même chose que pour les maladies inflammatoires des intestins qui sont un facteur de risque de cancer du côlon", souligne le Pr Lupinacci.  

Quel est l'âge moyen au diagnostic ?

"Le cancer du pancréas est diagnostiqué le plus souvent après les 70 ans, répond le Pr Lupinacci. C'est un cancer qui touche davantage la personne âgée. Le cancer du pancréas est un cancer d'évolution lente. Autrement dit, le temps que la cellule saine prend pour devenir cancéreuse est relativement lent. Mais une fois que la cellule cancéreuse est là, la progression de la maladie et sa dissémination sont rapides". 

Quelle espérance de vie en cas de cancer du pancréas ?

"Le cancer du pancréas est le cancer digestif le plus mortel, indique d'emblée notre spécialiste. On a une survie globale à 5 ans tous stades confondus de moins de 10%" 

Comment diagnostique-t-on un cancer du pancréas ?

Le diagnostic d'un cancer du pancréas est difficile et généralement tardif. "Pour l'instant, aucune politique de dépistage n'a fait ses preuves dans le cancer du pancréas, contrairement au cancer colorectal (avec Mars Bleu par exemple). En termes de santé publique, on ne dispose pas d'analyses pour savoir si un dépistage généralisé serait bénéfique, viable et pertinent. Pour les personnes avec des facteurs de risque établis, on peut envisager la réalisation d'un scanner abdomino-pelvien (ou une IRM pancréatique) qui est un examen non invasif. Néanmoins pour qu'il soit efficace (parfois, les lésions que l'on cherche sont difficilement identifiables), cet examen doit être réalisé avec des protocoles standardisés et par des radiologues expérimentés.", détaille notre interlocuteur. Une biopsie est presque toujours nécessaire pour confirmer le diagnostic et permettre de décider des thérapeutiques.

Quels sont les traitements d'un cancer du pancréas ?

Plusieurs types de traitements sont utilisés pour traiter les cancers du pancréas. Le choix est effectué par plusieurs médecins (chirurgien, oncologue, gastroentérologue, radiothérapeute, radiologue) lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire. La chirurgie et la chimiothérapie conventionnelle, parfois associées à une radiothérapie, sont les principaux traitements des cancers du pancréas. Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou associés les uns aux autres. "Aujourd'hui, le traitement du cancer du pancréas à but curatif concerne entre 15 et 20% des patients (80% des patients sont diagnostiqués à un stade où l'on ne peut pas les opérer). Le traitement repose sur la chirurgie et la chimiothérapie. L'ordre peut être : chirurgie puis chimiothérapie, ou chimiothérapie, chirurgie puis chimiothérapie. Cette stratégie thérapeutique est décidée en fonction de plusieurs paramètres : l'état général du patient et la stadification du cancer (en fonction de la distance entre la tumeur et les organes de voisinage, notamment les vaisseaux)...", explique le Pr Lupinacci. La plupart du temps, la chirurgie n'est pas une pancréatectomie totale et consiste à n'enlever qu'une partie du pancréas. Il y a trois types de chirurgie pour l'adénocarcinome canalaire du pancréas:

• La duodénopancréatectomie céphalique est la chirurgie qui consiste à enlever la partie droite du pancréas ("la tête" ou tout ce qui est à droite de l'axe des veines mésentérique supérieure et porte) et qui représente 65-80% des chirurgies
• La pancréatectomie gauche est la chirurgie qui consiste à enlever la partie gauche du pancréas ("le corps et la queue" ou tout ce qui est à gauche de l'axe des veines mésentérique supérieure et porte ) et qui représente 15 à 20% des chirurgies. 
• La pancréatectomie totale est la chirurgie qui consiste à enlever la totalité de la glande pancréatique, mais cela a généralement peu d'intérêt dans le traitement du cancer du pancréas car la tumeur touche rarement la totalité du pancréas (moins de 5% des chirurgies).   

Où le cancer du pancréas peut-il métastaser ?

"Les métastases du cancer du pancréas sont essentiellement hépatiques (environ 75%). Le deuxième site sont les poumons (environ 20%), et de façon moins fréquente les os, le cerveau et cavité péritonéale", répond le Pr Lupinacci.

Merci au Pr Renato Lupinacci, Chirurgien pancréatique et oncologique à l'Hôpital Ambroise-Paré (APHP-Université Paris Saclay).

* Données de DEFOSSEZ G et al. BMC Cancer 2021