Appendicite : causes, symptômes, opération, cicatrice

Douleurs abdominales vives et persistantes, fièvre... Ces symptômes assez vagues peuvent recouvrir une multitude de pathologies, parmi lesquelles la crise d'appendicite. Le médecin doit faire la distinction rapidement, pour éviter toute complication.

Définition

"L'appendice est une partie atrophiée du début du gros intestin, explique le professeur Philippe Wind, spécialiste en chirurgie digestive à l'hôpital Avicenne de Bobigny. Il s'agit d'un organe lymphoïde. Cela signifie que, comme les ganglions, l'appendice fait partie des défenses immunitaires de l'organisme. En effet, il y a beaucoup d'organes lymphoïdes ainsi situés autour de l'appareil digestif." Ainsi, l'appendice ressemble à une sorte de "cul-de-sac" entre le petit et le gros intestin, d'à peine quelques centimètres de long en forme de "ver". On parle de crise d'appendicite lorsqu'il y a inflammation de l'appendice. Cette inflammation touche une personne sur quinze, principalement entre 10 et 30 ans. Il s'agit d'une maladie rare avant l'âge de 5 ans, et exceptionnel avant 3 ans. On distingue l'appendicite aiguë de l'appendicite chronique :

Appendicite aiguë 

L'appendicite aiguë peut concerner les personnes de tous les âges, mais survient particulièrement avant l'âge de 30 ans, avec un pic de prévalence généralement entre 10 et 14 ans et un autre entre 25 et 34 ans. L'appendicite aiguë est une inflammation brutale de l'appendice iléo-cæcal, un diverticule naturel prolongeant le premier segment du gros intestin appelé le cæcum. Cette inflammation est soudaine et s'accompagne de fortes douleurs abdominales ainsi que parfois, d'autres symptômes. 

Appendicite chronique

L'appendicite chronique est une inflammation ou fibrose de longue date de l'appendice. Elle se manifeste par une douleur abdominale prolongée et intermittente. Contrairement à l'appendicite aiguë, l'appendicite chronique est relativement rare : son diagnostic est plus difficile à poser car les signes cliniques sont beaucoup moins visibles et la progression de l'infection, plus lente. 

© © L'Internaute

Appendicite : quel côté ?

Une crise typique d'appendicite commence pas des douleurs abdominales, le plus souvent situées dans la fosse iliaque droite, c'est-à-dire juste au-dessus du pli de l'aine. C'est en effet à cet endroit que se loge l'appendice chez la plupart des gens. A noter que dans un tiers des cas environ, l'appendice n'est pas situé dans la fosse iliaque droite. Elle peut par exemple s'être logée sous le foie, on parle alors d'appendice sous-hépatique. D'autres fois, elle se trouve au milieu de l'abdomen, sous le gros intestin, et c'est alors une appendicite rétro-cæcale. Cachées par ces autres organes, elles sont donc plus difficiles à déceler.

Symptômes : comment savoir si on a l'appendicite ?

L'appendicite se caractérise par des douleurs abdominales vives et persistantes au bas de l'abdomen, près du nombril ou un peu plus à droite, qui sont souvent accompagnées d'une fièvre modérée, vers 38.5°C, et d'autres symptômes comme des nausées, des vomissements, des maux de tête ou encore, une constipation. Sur la radiographie, l'appendice enflammé est plus gonflé et plus opaque.  En cas d'apparition de ces symptômes, il est conseillé de ne pas donner à manger ni à boire et de téléphoner en urgence au médecin ou appeler le 15. Ne prenez surtout pas de laxatifs qui pourraient augmenter les risques d'éclatement de l'appendice.

Causes

Cette inflammation peut survenir pour des raisons diverses et, le plus souvent, indéterminées. "On ne connaît pas bien le mécanisme initial. On sait seulement que parfois des germes ou des parasites sont à l'origine du déclenchement de la crise", poursuit le médecin. Impossible, donc, de prédire si et quand la crise va survenir, ou même d'essayer d'y échapper. En revanche, seul fait certain, elle concerne beaucoup plus souvent les enfants et les jeunes adultes. "Là encore, on n'a pas d'explication définitive, mais il se peut que cela ait un rapport avec le fait que le système immunitaire des enfants est souvent plus actif que celui des adultes".

Diagnostic

Plusieurs outils sont aujourd'hui à la disposition des médecins pour confirmer ou infirmer une suspicion d'appendicite :

  • Le numération formule sanguine (NFS) : c'est la quantité de leucocytes (une catégorie de globules blancs) que l'on va mesurer. Les leucocytes sont fabriqués par les organes lymphoïdes (dont l'appendice fait partie) pour lutter contre les infections. Généralement, en cas de crise d'appendicite, le taux de leucocytes est beaucoup plus élevé que la normale. Ceci dit, la NFS n'est pas suffisant pour poser un diagnostic d'appendicite, puisque les leucocytes peuvent être élevés pour d'innombrables raisons.
  • Les CRP, ou protéines C-réactives sont des autres marqueurs de l'inflammation. Un peu comme les globules blancs, elles ont surtout une valeur prédictive négative : si les CRP sont élevées, c'est concordant avec une crise d'appendicite. Si elles sont basses lors de deux mesures à plus de 24h d'intervalle : ce n'est pas l'appendicite.
  • Le scanner est "sans aucun doute le meilleur examen, commente le Pr Wind. Il permet de repérer beaucoup plus facilement un épaississement de l'appendice et une infiltration graisseuse tout autour, signe typique de la crise d'appendicite." Si le résultat n'est pas garanti à 100 %, il s'agit tout de même, et de très loin, de l'outil de diagnostic le plus fiable.
  • L'échographie a les même propriétés que le scanner, mais elle est moins fiable : selon l'endroit où l'appendice est placée, la quantité de graisse abdominale, etc. elle peut être difficile à repérer. il s'agit tout de même l'examen recommandé pour les femmes enceintes et les enfants, qui ne peuvent être trop exposés aux rayons du scanner.

Aujourd'hui, il est très rare que l'on opère sans avoir effectué un scanner ou une échographie. C'est particulièrement vrai chez l'homme de plus de 40 ans ("car l'appendicite est rare à cet âge") et chez la femme, pour éliminer toute affection gynécologique. "Grâce à cet examen, aujourd'hui, il n'y a presque plus d'appendicectomies inutiles", se réjouit Philippe Wind.

Traitements

Dans quelques rares cas, la crise se résorbe d'elle-même. Mais la plupart du temps, pour traiter une crise d'appendicite, il faut procéder à une appendicectomie. Mais attention, l'intervention chirurgicale n'est plus systématique. En effet, le nombre d'appendicectomies a beaucoup diminué au cours de ces trente dernières années d'années en raison du recours plus systématique à l'échographie et au scanners pour confirmer l'inflammation de l'appendice. Toutefois, lorsque l'intervention est nécessaire, deux méthodes existent pour procéder à cette ablation :

  • La méthode classique consiste à pratiquer une incision au niveau de la fosse iliaque droite et à retirer ainsi l'appendice. C'est ce qu'on appelle la laparotomie, une méthode qui présente moins de risques d'infections post-opératoires ;
  • Depuis quelques années, la technique de la cœlioscopie est très souvent privilégiée (dans 90% des cas). Elle consiste à pratiquer trois petits trous dans l'abdomen sous anesthésie générale, à introduire une mini-caméra pour aller inciser et retirer l'appendice avec le moins de dégâts possibles. Du gaz carbonique est introduit dans l'abdomen pour soulever l'abdomen, afin que les viscères soient ainsi facilement accessibles. Grâce à de grosses aiguilles (trocarts), le chirurgien peut introduire les instruments chirurgicaux dans l'abdomen et procéder à l'ablation. Après l'opération, dans le cas d'une crise d'appendicite "simple", le patient reçoit une antibiothérapie pendant environ deux jours, afin de s'assurer que l'infection est bien enrayée. 
  • Une autre solution, plus douce, peut être testée : il s'agit d'administrer des antibiotiques, pour stopper l'inflammation. "Le plus souvent, on utilise des céphalosporines de troisième génération, explique Philippe Wind. Ils sont administrés par intraveineuse ou, parfois, par voie orale. Mais ce n'est pas la tendance de la majorité des services, même si on a montré que ça peut marcher." En effet, tout dépend en premier lieu de la gravité de l'appendicite. Si une petite inflammation a des chances de se résorber grâce aux antibiotiques, c'est beaucoup moins sûr lorsque l'infection est plus grave. Or, les symptômes ne sont pas proportionnels à la gravité de la crise... Le risque de se tromper est donc bien réel. De plus, "au regard du faible niveau de preuves des études, ce traitement ne peut actuellement être considéré validé. Des études [complémentaires] sont nécessaires pour démontrer l'efficacité des antibiotiques notamment à long terme et pour identifier, avec des critères de sélection précis, les sous-groupes de patients pouvant bénéficier de ce traitement", précise la HAS dans ses recommandations de 2012

Quid de la cicatrice ?

Dans le cas d'une opération par cœlioscopie, les trois petits trous deviennent quasiment invisibles quelques semaines après. Pour une opération classique, l'incision de quelques centimètres, très fine, devient à peine perceptible au fil du temps. 

Péritonite

Si l'appendicite, traitée à temps, est bénigne, la péritonite en revanche peut laisser des séquelles. "On parle de péritonite dès qu'il y a inflammation du péritoine, explique le Pr Wind. La péritonite n'est pas forcément consécutive à une crise d'appendicite. En revanche, si l'appendicite n'est pas soignée, il y a de forts risques qu'elle dégénère en péritonite." Le péritoine, c'est la membrane qui recouvre les parois intérieures de l'abdomen. Dans 10 % à 15 % des cas, l'infection de l'appendice va venir le contaminer. "En fait, c'est le scénario redouté par les médecins, c'est la raison pour laquelle ils ont plutôt tendance à être trop prudents avec les douleurs abdominales." Les signes sont beaucoup plus parlants. Ils sont à peu près les mêmes que pour l'appendicite mais s'expriment avec beaucoup plus d'intensité. Cette fois, médecin comme patient ont généralement beaucoup moins d'hésitation"

Une fois enclenchée, la procédure est plus compliquée et plus douloureuse pour le patient. Mais, "dans les pays industrialisés, pour des personnes en bonne santé, les cas d'appendicite avec péritonite se soignent parfaitement bien", souligne Philippe Wind. Toutefois, les suites opératoires peuvent être un peu plus compliquées et douloureuses. Par ailleurs, pour des personnes très fragiles ou dans des pays où l'appendicite est moins bien prise en charge, la péritonite peut être fatale. En effet, si elle n'est pas repérée à temps, elle induit une septicémie, c'est-à-dire une infection généralisée, dont il est quasiment impossible de sortir vivant. A part le facteur temps entre le début de la crise d'appendicite et le moment du diagnostic, on ne sait pas bien expliquer pourquoi environ 1 personne sur 10 va faire une péritonite et pas les autres. 

Merci au Pr Philippe Wind, spécialiste hirurgie viscérale et digestive à l'Hôpital Avicenne (AP-HP) de Bobigny.

Sources : Recommandations 2012 de la HAS

Appendicite : causes, symptômes, opération, cicatrice
Appendicite : causes, symptômes, opération, cicatrice

Sommaire Définition > Appendicite aiguë > Appendicite chronique Quel côté ? Symptômes Causes Diagnostic Traitements Cicatrice Péritonite Définition "L'appendice est une partie atrophiée du début du gros...