Tiers payant : c'est quoi, comment en bénéficier ?

Acheter des médicaments en pharmacie ou consulter un médecin traitant sans avoir à payer ? Cela peut être possible grâce au tiers-payant. Qu'est-ce que c'est ? Qui en bénéficie ? Dans quels cas ? Faut-il une carte spéciale ?

Tiers payant : c'est quoi, comment en bénéficier ?
©  Jozef Polc-123RF

Qu'est-ce que le tiers payant ?

C'est un système qui permet de ne pas avoir à avancer la part prise en charge par l'Assurance Maladie lors d'une consultation médicale ou l'achat de médicaments. Le tiers payant peut être total, le patient n'a alors aucune dépense à avancer, ou partiel, le patient doit avancer le ticket modérateur. Si le tiers payant s'est généralisé en pharmacie depuis une vingtaine d'année, ce n'est pas encore le cas chez le médecin où il ne s'applique que sous certaines conditions.

Pour quelles personnes ?

Le tiers payant s'applique tout d'abord pour certaines catégories de patients à faibles ressources :

  • Les personnes bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU)
  • Les étrangers en séjour irrégulier sur le territoire français bénéficiant de l'Aide Médicale de l'État (AME)
  • Les bénéficiaires de l'Aide pour l'obtention d'une Complémentaire Santé (ACS) à savoir les foyers aux revenus modestes mais ne bénéficiant pas de la CMU

Mais il s'applique également pour certains types de soins, quelles que soient les conditions de ressources du patient :

  • Depuis le 1er janvier 2017, les femmes enceintes et les personnes en Arrêt maladie de Longue Durée (ALD) peuvent bénéficier du tiers payant pour toutes leurs consultations médicales ou soins paramédicaux (généralistes, spécialistes, sages-femmes, infirmier, chirurgiens-dentistes, kinésithérapeutes …).
  • Les soins dispensés lors d'une hospitalisation dans un établissement conventionné.
  • Les consultations de contraception pour les jeunes filles à partir de 15 ans.
  • Les consultations inhérentes à un accident de travail ou à une maladie professionnelle.

Tout le monde bénéficie du tiers payant chez le pharmacien, lors de l'achat des médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Mais aussi lors d'examens ou de soins dispensés dans un cabinet de radiologie ou d'analyses médicales.

Quelle somme n'est pas avancée ?

La dispense d'avance de frais se fait uniquement sur la part prise en charge par l'Assurance Maladie, qui remboursera ensuite directement les professionnels de santé. Le ticket modérateur reste donc à avancer par le patient, à moins qu'il ne bénéficie de la CMU qui prendra alors en charge le complément.

Carte de tiers payant

La carte de tiers payant est fournie chaque année par la complémentaire de santé, et permet de ne pas avancer les frais de la partie mutuelle. Il faut pour cela la présenter en même temps que la carte vitale, en pharmacie ou chez certains professionnels de santé qui l'acceptent (centres d'imageries médicale, opticiens, laboratoire d'analyse …). Sur cette carte sont mentionnées quelques informations utiles : le numéro d'adhérent, son numéro de sécurité sociale, la période de validité de la carte et les informations de contact de la mutuelle.

Remise d'une attestation de droit au tiers payant

Les patients concernés par le tiers-payant intégral (ACS, CMU) disposent d'une carte " de Tiers Payant Intégral " (TPI) délivrée par leur caisse d'assurance maladie.

Tiers payant généralisé

Un projet de réforme sur la mise en place d'un tiers payant généralisé à tous a été lancé par Marisol Touraine, ministre de la santé sous le gouvernement d'Hollande en 2013. Le tiers payant généralisé c'est la possibilité pour les patients de ne plus avancer d'argent pour bénéficier de leurs soins. La totalité des frais serait prise en charge par l'Assurance maladie et par les mutuelles. Ainsi, pour une consultation à 23 euros (tarif conventionné chez un médecin généraliste), vous n'aurez rien à avancer : ni la part prise en charge par l'Assurance maladie (70 %), ni celle prise en charge par la mutuelle (30 %). Cette mesure ne plait pas à certains médecins. Car si le patient n'avance pas les frais de sa consultation, c'est le médecin qui doit le faire. Pour être payé, celui-ci devra attendre d'être payé par la Sécurité sociale et les complémentaires de santé. C'est ce délai de paiement qui ne fait pas l'unanimité. Les médecins craignent une lourdeur administrative et des retards de paiement. La réforme était prévue pour le 1er Décembre 2017 mais Agnès Buzyn l'a reportée, évoquant des difficultés techniques à sa mise en place et le président Emmanuel Macron a proposé à sa place un tiers payant "généralisable" c'est-à-dire facultatif. D'après l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), la mise en place de ce tiers payant ne sera pas possible avant 2020.

Tiers payant : c'est quoi, comment en bénéficier ?
Tiers payant : c'est quoi, comment en bénéficier ?

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