Curare : origine, mode d'action, quelle utilisation en réanimation ?

C'est quoi le curare et d'où vient-il ?

"C'est un produit exclusivement réservé au monde de l'anesthésie-réanimation parce que c'est un toxique extrêmement puissant", répond Dr Patrick Jault, anesthésiste-réanimateur à Paris. Il est dérivé de plantes de la forêt amazonienne. Les Amérindiens l'utilisaient comme poison sur leurs fléchettes lors de la chasse pour paralyser les animaux. "On a ensuite découvert la molécule qui permettait d'obtenir cette paralysie c'est-à-dire une interruption du flux électrique entre le nerf et le muscle" poursuit notre interlocuteur. Cette découverte a été faite en 1848 par Claude Bernard.

Mode d'action

Les curares inhibent la contraction musculaire des muscles "striés" du corps : "Ces muscles sont les muscles apparents, le biceps, le triceps, le quadriceps et aussi les muscles respiratoires accessoires qui sont le long de la paroi thoracique" explique le Dr Siham Zriouel, anesthésiste-réanimateur au CHU Saint-Antoine de Paris. "Quand on utilise les curares, le patient va présenter un relâchement complet" poursuit le Dr Jault. Par contre, "on ne peut pas curariser que la paroi thoracique et pas le quadriceps, précise le Dr Zriouel. Quand le curare est injecté, il agit sur tous les muscles du corps".

Quelles sont les indications des curares en médecine ?

Les curares sont utilisés en médecine dans deux spécialités : la chirurgie et la réanimation. 

En chirurgie

"90% de l'utilisation des curares se fait pour l'anesthésie lors des chirurgies de routine" indique le Dr Patrick Jault. Ils facilitent l'intubation puis le travail du chirurgien pendant l'intervention en immobilisant totalement le patient. "Quand on fait de la chirurgie abdominale, notamment lors de coelioscopie, on rentre une caméra. Quand c'est dans le thorax et dans l'abdomen, il faut que le champ opératoire ne bouge pas en permanence, que le patient ne tousse pas de manière involontaire pendant l'intervention, il faut qu'il y ait une immobilité complète. Cette sécurisation va passer par l'utilisation d'un curare" cite pour exemple notre interlocuteur.

En réanimation en cas de SDRA

En réanimation, "l'indication majeure des curares c'est le SDRA, le Syndrome de détresse respiratoire aigue" indique le Dr Siham Zriouel. Voilà pourquoi ils sont très utilisés en ce moment avec l'épidémie de coronavirus puisque le SDRA est la complication grave du Covid-19 qui justifie la prise en charge des malades en réanimation. "Quand vous avez un SDRA, vous ne pouvez plus respirer par vous-même. On va avoir recours à la ventilation mécanique et aux respirateurs" poursuit l'anesthésiste. C'est là que survient la curarisation du malade (plongé en coma artificiel). "Les curares facilitent la ventilation, permettent un relâchement maximum de la paroi thoracique et peuvent aussi diminuer les traumatismes induits au niveau des poumons par les respirateurs" précise le Dr Zriouel. De plus, les curares permettent de paralyser le diaphragme, ce que ne parviennent pas à faire les autres produits d'anesthésie : "C'est un muscle extrêmement consommateur d'oxygène. Le paralyser permet de réduire les besoins en oxygène de l'organisme et d'améliorer la redistribution de l'oxygène au profit des organes qui en ont vraiment besoin comme le cerveau, le cœur, les reins, le tube digestif pour éviter que le patient ne fasse un infarctus, un AVC ou que sa flore digestive soit totalement déréglée" ajoute le Dr Patrick Jault.

Une prise toujours sous sédation profonde 

L'administration des curares se fait obligatoirement sous sédation profonde du patient : "A partir du moment où vous avez des curares, vous ne pouvez plus bouger, rappelle le Dr Zriouel. Si vous ne pouvez plus bouger en étant conscient, c'est comme si vous aviez l'impression d'être enfermé dans votre corps. De plus, ça joue sur les muscles respiratoires donc vous ne pouvez plus respirer et vous allez étouffer." En chirurgie, les patients sont endormis avant l'opération. En réanimation, ils sont placés en coma artificiel.

Curares dépolarisants et non dépolarisants : noms des médicaments

Il y a plusieurs types de curares avec différentes spécificités. Les curares sont ainsi classés en curares dépolarisants et en curares non dépolarisants en fonction de leur mécanisme d'action. 

• Le seul curare dépolarisant utilisé aujourd'hui est la "succinylcholine" (Célocurine®) aussi connue sous le nom de "suxaméthonium". Il a l'avantage d'agir très rapidement (30 à 60 secondes) et d'être dégradé relativement vite. Sa durée d'action est estimée à une dizaine de minutes en fonction de la dose administrée et du patient. C'est le seul curare capable d'ouvrir les cordes vocales en moins d'une minute.
• Parmi les curares non dépolarisants : Rocuronium (Esmeron®), Vecuronium (Norucron®), Atracrium (Tracrium®), Cisatracrium (Nimbex®). Ces curares sont utilisés pour les interventions qui ne nécessitent pas d'urgence. 

"Les curares sont très allergisants"

Si l'usage des curares en anesthésie se fait quotidiennement, "on évite de les utiliser quand on n'en a pas besoin, précise le Dr Patrick Jault, parce qu'ils ont un gros défaut, ils sont très allergisants. En anesthésie, c'est un des produits qui, avec les antibiotiques, va provoquer le plus de risques de choc anaphylactique." 

Peut-on éviter le risque d'allergie associé aux curares ? "Pas tellement parce que la plupart du temps, on n'a pas de prédisposition" répond le Dr Jault. 

"Si vous laissez le patient avec du curare dans le sang, vous êtes à peu près certains qu'il va faire une détresse respiratoire en salle de réveil"

Antidote et monitorage de la curarisation au moment du réveil

L'antidote est un médicament utilisé en anesthésie pour que le curare ne soit plus du tout présent dans le sang du patient au moment de son réveil. "Quand vous êtes en anesthésie, que vous avez besoin d'une paralysie complète pendant tout le temps de l'intervention, vous allez maintenir le curare. Et puis à un moment, quand l'intervention se termine, il va falloir préparer le patient au réveil. Mais vous ne pouvez pas le réveiller quand il a encore un peu de curare dans le sang. On a alors une procédure spécifique appelée "monitorage des curares" pour voir le pourcentage de curarisation du patient. Quand il est à 0 c'est qu'il est curarisé très profondément et quand il est à 100% de réponse c'est qu'il est complètement normal. Quand on arrive vers la fin de l'intervention et qu'on se rend compte que le patient n'a pas une décurarisation complète, on va utiliser des médicaments injectables appelés "antidotes" qui en 10 minutes vont décurariser le patient et faire qu'à son réveil, il soit complètement autonome sur le plan respiratoire. Si vous laissez le patient avec cette curarisation résiduelle, vous êtes à peu près certains qu'il va faire une détresse respiratoire en salle de réveil" explique le Dr Jault. En réanimation, les antidotes ne sont quasiment jamais utilisés car il y a un délai plus long entre l'arrêt du curare et le réveil.

"Notre visibilité de stock de curares ne va pas plus loin que 48 heures avec l'épidémie de coronavirus"

Un risque de pénurie des curares à cause du coronavirus

Face à l'épidémie mondiale de coronavirus et au nombre toujours élevé de malades pris en charge dans les services de réanimation, les neuf plus grands hôpitaux d'Europe, dont l'Assistance publique-hôpitaux de Paris, ont tiré le signal d'alarme auprès de leurs gouvernements respectifs pour réclamer des mesures d'urgence afin d'éviter une pénurie de médicaments indispensables à la prise en charge des patients Covid-19, dont les curares. Sur Europe 1, le 1er avril 2020, le professeur Bertrand Guidet de l'hôpital Saint-Antoine à Paris se montre inquiet : "On nous dit que les stocks ne sont pas énormes, et que les autorités activent la chaîne de production. Ce sont des médicaments absolument indispensables. Une pénurie de curare serait dramatique." Effectivement, "avec l'épidémie, on augmente en nombre de patients SDRA donc forcément ça a augmenté notre utilisation de curare, confirme le Dr Zriouel. La difficulté supplémentaire c'est qu'en réanimation, la molécule la plus adaptée pour ses propriétés et son mode d'élimination et donc la plus utilisée c'est le Nimbex. Or la tension d'approvisionnement se fait sur ce curare. On va devoir en utiliser un autre qui s'en rapproche parce que notre visibilité de stock sur le Nimbex ne va pas plus loin que 24 à 48 heures."

Merci aux Drs Patrick Jault, anesthésiste-réanimateur à Paris et  Siham Zriouel, anesthésiste-réanimateur au CHU Saint-Antoine à Paris.