Reconstruction mammaire : après cancer, convalescence, prix

La reconstruction mammaire est une intervention chirurgicale sur le sein, une chirurgie réparatrice qui vise à restaurer l'esthétique du sein généralement après une mastectomie (ablation du sein). On peut également faire une reconstruction mammaire en même temps que l'ablation du sein. Dans d'autres cas, un délai postopératoire est nécessaire. En pratique, elle a le plus souvent lieu en différé, dans les 3 ans qui suivent la mastectomie. En France, environ 30% des femmes ont recours à la reconstruction mammaire après une mastectomie , indique la Haute Autorité de Santé. Si l'intervention peut être réalisée de façon immédiate au décours de l'ablation du ou des seins.

Définition : c'est quoi une reconstruction mammaire ?

La reconstruction mammaire est un acte chirurgical qui permet de recréer un sein endommagé. Elle est proposée aux femmes ayant subi une mastectomie, c'est-à-dire, une ablation totale ou partielle d'un sein ou deux, notamment après un cancer du sein. La reconstruction mammaire peut être "immédiate", donc réalisée en même temps que la chirurgie du cancer, ou "différée" ou "secondaire", ainsi réalisée quelques mois après la fin des traitements, au cours d'une nouvelle intervention. 

Quelles sont les indications d'une reconstruction mammaire ?

Une reconstruction mammaire est envisagée après une chirurgie mammaire non conservatrice, c'est-à-dire une mastectomie. Elle est plus rarement proposée, mais néanmoins possible, après une chirurgie mammaire conservatrice comme une tumorectomie (intervention chirurgicale consistant à enlever la partie du sein où la tumeur est localisée) et notamment en cas de résultats inesthétiques (différence de forme ou de volume trop marquée entre les deux seins, déformation importante du sein traité...). 

Quelles sont les techniques de reconstruction mammaire ?

Il existe différentes techniques de reconstruction mammaire : via des dispositifs médicaux (implant mammaire en particulier), des tissus de la patiente (lambeaux musculocutanés, fasciocutanés, cutanéograisseux ou autogreffes de tissu adipeux), ou les deux (par exemple : lambeau de grand dorsal avec pose d'implant mammaire ou autogreffes de tissu adipeux associées à d'autres techniques).

C'est quoi une reconstruction mammaire par prothèse interne (implant mammaire) ?

Après un cancer du sein, le sein peut être reconstruit par la pose d'une prothèse mammaire interne. Le plus souvent, le chirurgien utilise un implant anatomique (dont la forme imite celle d'un sein) rempli de gel de silicone qu'il met en place sous le muscle de la paroi thoracique, en arrière du muscle pectoral. Il peut également utiliser une prothèse rempli de sérum physiologique. Si la peau de la paroi thoracique est trop mince, le chirurgien peut placer une prothèse provisoire d'expansion qu'il va remplir chaque semaine de sérum physiologique pour étirer la peau. En 2-3 mois, la peau sera suffisamment souple pour recevoir un implant mammaire. L'implant provisoire sera donc retiré et remplacé par l'implant permanent lors d'une deuxième opération. La reconstruction mammaire par prothèse interne se fait sous anesthésie générale et ne peut pas être proposée aux femmes qui ont reçu ou qui doivent recevoir une radiothérapie au sein ou au thorax. Cette intervention nécessite une surveillance accrue qui repose sur un examen médical tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans, complété par une mammographie annuelle, et parfois par une échographie.

► Avantages : Pour une reconstruction mammaire par prothèse interne, la durée d'hospitalisation est courte (généralement, 24 heures). Par ailleurs, l'implant est introduit par la cicatrice de la mastectomie donc il n'y a pas de cicatrice supplémentaire. 

► Inconvénients : "La pose d'une prothèse mammaire interne n'est pas une intervention anodine. Il existe des risques de complications post-opératoires : rupture de la prothèse, formation d'une coque réactionnelle autour de la prothèse, risque infectieux majoré par la radiothérapie, et, dans de rares cas, un cancer du système lymphatique (Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules associé à l'implant mammaire ou LAGC-AIM)", explique le Dr Rémy Salmon, chirurgien cancérologue et spécialiste du cancer du sein. Toutefois, les prothèses mammaires sont des dispositifs médicaux qui font l'objet d'une surveillance renforcée par l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM). A la fin de l'opération, une carte d'implant vous est remise : y sont précisés l'identification de la prothèse, la date, le lieu de l'intervention et les coordonnées du chirurgien. En cas de problème, parlez-en à votre chirurgien.

Esthétiquement, la reconstruction mammaire par implant donne un résultat parfois "figé" et moins naturel qu'avec les autres techniques. Le sein reconstruit peut avoir un aspect différent de l'autre et ne pas suivre la même évolution (affaissement, vieillissement...). Enfin, la prothèse mammaire peut, au bout de quelques années, s'altérer et devoir être changée. 

C'est quoi une reconstruction mammaire par lambeau autologue ?

La reconstruction mammaire par lambeau consiste à utiliser les tissus de la patiente (peau, graisse et muscle) provenant d'autres parties de son corps afin de recréer le volume du sein. Généralement, c'est le lambeau du muscle grand dorsal qui est utilisé. Mais il est également possible d'utiliser le lambeau du muscle grand droit de l'abdomen - on parle alors de reconstruction par TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap) - ou d'utiliser le lambeau du muscle de l'abdomen et la graisse prélevée au niveau de l'abdomen : dans ce cas, on parle de reconstruction par DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). La reconstruction mammaire par lambeau du grand droit de l'abdomen convient plus aux femmes qui ont un excès de graisse au niveau de l'abdomen. Quelle que soit la technique choisie, le chirurgien introduit le lambeau par l'aisselle et le fait glisser sous la peau du thorax pour reconstruire le sein. Pour la reconstruction par DIEP, les vaisseaux irriguant le lambeau doivent également être sectionnés puis reconnectés aux vaisseaux proches du sein avec des techniques de microchirurgie. 

► Avantages : La reconstruction par lambeau garantit un résultat plus naturel et "moins figé" qu'avec un implant mammaire car le sein est constitué de tissus vivants. "De plus, avec cette technique, il n'y a aucun sur-risques cancérologiques, contrairement à la pose de prothèses mammaires internes", précise le spécialiste.

► Inconvénients : "Cette technique est absolument contre-indiquée chez les fumeuses car ces dernières ont une moins bonne vascularisation de leurs tissus et il y a un risque de nécrose plus élevé, indique le Dr Salmon. En plus de la cicatrice de la mastectomie, une autre cicatrice est créée à l'endroit où le lambeau a été prélevé, au niveau du dos ou de l'abdomen". De plus, il peut y avoir une différence de couleur entre la peau du dos et la peau de la poitrine. 

C'est quoi une reconstruction mammaire par injection de graisse (lipofilling) ?

Officiellement autorisé par la Société française de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique depuis 2011 et par la Haute Autorité de Santé en 2015, le lipofilling mammaire consiste à aspirer de la graisse au niveau des hanches, du ventre, des fesses ou des cuisses et à la réinjecter au niveau de la poitrine pour reformer un sein. Cette technique se fait sous anesthésie générale. Il faut compter entre 3 et 6 mois pour voir le résultat final.

► Avantages : "Le lipofilling ne laisse pratiquement pas de cicatrices, mais seulement des petits points sur la peau aux endroits où la graisse a été aspirée. Par ailleurs, l'aspect du sein est très naturel", précise notre interlocuteur. De plus, il n'y a pas de risque de rejet de la graisse injectée car il s'agit de la propre graisse la patiente. 

► Inconvénients : "La technique de reconstruction mammaire dépend de la morphologie de la patiente. Cette technique ne convient donc pas à une femme trop mince : en effet, quand on ne trouve pas suffisamment de graisse dans le corps, on ne peut pas faire de lipofilling", explique le spécialiste du cancer du sein.

Comment reconstruit-on le mamelon et l'aréole ?

La reconstruction du mamelon et de l'aréole est réalisée de manière indépendante et donc à distance de la reconstruction mammaire, lorsque le sein a conservé une forme stable dans le temps. Généralement, c'est environ 3 mois plus tard. Cette intervention permet de retrouver un sein d'aspect naturel et le plus proche du sein de la patiente avant la mastectomie. Pour reconstruire le mamelon, le chirurgien peut recourir à différentes techniques, aux résultats plus ou moins naturels : greffe de la moitié du mamelon, greffe de la petite lèvre vaginale, greffe de la moitié de la pulpe d'un orteil ou la technique du lambeau local en retournant la peau du sein sur elle-même pour récréer le volume. Pour reconstruire l'aréole, le chirurgien réalise un tatouage ou une greffe de peau prélevée au niveau du pli inguinal. 

>> Le mamelon ne retrouvera pas sa sensibilité ni sa fonction érectile.

Quelle méthode de reconstruction mammaire choisir ?

Chaque cancer du sein nécessite une reconstruction mammaire appropriée : immédiate ou différée, par implant ou par lambeau... Après un examen clinique, le chirurgien vous oriente vers la technique la plus adaptée en fonction :

• De l'étendue de la chirurgie du cancer et de la quantité de tissu retirée du sein,
• Des traitements complémentaires, comme la radiothérapie, qui peut engendrer des changements cutanés,
• De la quantité de tissu disponible pour la reconstruction,
• De la santé du tissu dans la région à reconstruire,
• De la taille et de la forme de l'autre sein,
• De votre état de santé général et de vos troubles de santé existants éventuels,
• De votre constitution corporelle et de votre morphologie,
• De vos préférences et de vos attentes.

"Les reconstructions mammaires jouent un rôle important dans la reconstruction de soi."

Quels ont les avantages d'une reconstruction mammaire ?

La reconstruction mammaire permet de combler la perte d'un ou des deux seins et d'éviter d'avoir recours à une prothèse mammaire externe. "Les reconstructions mammaires, qu'elles soient immédiates (en même temps que la chirurgie du cancer) ou secondaires (après la fin des traitements), jouent un rôle important dans la "reconstruction de soi", même si le nombre de patientes qui en bénéficient reste limité", constate le Dr Rémy Salmon.

Quels sont les risques de douleur et inconvénients ?

Comme pour toute opération, il peut y avoir des risques post-opératoires : des hématomes, des ecchymoses ou des œdèmes qui peuvent être douloureux temporairement, des infections et à plus long terme, un épanchement autour de la prothèse (poche de liquide qui se forme) et des inflammations, ainsi que les risques liés à l'anesthésie générale. Selon la chirurgie reconstructive choisie, la cicatrice est plus ou moins importante. Lors de la cicatrisation, il peut y avoir des douleurs qui peuvent être calmées par des antalgiques. 

Y a-t-il un risque de rechute cancéreuse ou de nouveau cancer à cause d'une reconstruction mammaire ?

Absolument pas. La reconstruction mammaire n'a aucune incidence sur le cancer. Elle ne compromet en rien les chances de guérison, pas plus qu'elle ne gêne le suivi ultérieur, insiste l'Association Ruban Rose. 

Combien de temps de convalescence après une reconstruction mammaire ?

Peu importe la technique choisie, un repos absolu est nécessaire après une reconstruction mammaire. Il faut éviter de faire du sport et de porter des charges lourdes entre 3 et 6 semaines environ selon la chirurgie reconstructive. Un soutien-gorge adapté (brassière pour le sport) permet d'améliorer la cicatrisation. Une contention (bandeau placé sur la poitrine) est parfois nécessaire. Un arrêt de travail de 6 à 8 semaines est souvent envisagé. 

Quel est le prix et le remboursement d'une reconstruction mammaire ?

Les honoraires des chirurgiens plasticiens varient en fonction de la complexité des interventions, mais les frais de reconstruction mammaire après l'ablation du sein sont partiellement pris en charge par l'Assurance Maladie. La reconstruction mammaire est prise en charge à 100 % dans le cadre de l'ALD (affection longue durée) sur la base du tarif de l'Assurance maladie. Des dépassements d'honoraires qui restent à votre charge sont à prévoir en fonction de l'établissement ou de la technique envisagée. 

Reconstruction mammaire et exposition au soleil : quel danger ?

"Après une reconstruction mammaire par prothèse, s'exposer au soleil en maillot de bain sombre fait courir un risque de brûlure cutanée grave pouvant compromettre la reconstruction", alertait l'Institut du Sein de Paris sur son compte Instagram en août 2020. Plusieurs cas de brûlures cutanées et de cloques ont en effet été rapportés chez des patients ayant subi une reconstruction mammaire par prothèse après une ablation du sein. Chaque été, 10 à 15 femmes en seraient victimes, confiait au JDD le Dr Isabelle Sarfati, spécialiste de la chirurgie et de la réparation du sein à l'Institut du Sein à Paris. Les couleurs foncées comme le gris, le marron ou le noir absorbent davantage les UV que les couleurs claires et ont tendance à retenir la chaleur, ce qui favorise le risque de brûlure de la peau. Il est donc conseillé d'éviter au maximum de s'exposer au soleil (surtout aux heures les plus chaudes : 11h-18h), d'opter pour un maillot de bain de couleur claire ou de porter un t-shirt (clair) pour se protéger et être "sure que le sein ne chauffe pas". A savoir qu'en dehors d'une exposition au soleil, les bouillottes et les lampes chauffantes (cabines à UV...) auraient des conséquences similaires. 

Merci au Dr Rémy Salmon, chirurgien cancérologue et spécialiste du cancer du sein,à la Fondation Saint Jean de Dieu Clinique Oudinot (Paris) et rencontré lors d'une rencontre avec la Société française de Sénologie et de pathologie mammaire le 26 septembre 2019 à Paris. 

Brochure Les Cancers du sein, des informations à partager, RUBAN ROSE.