Keytruda : indications, cancer du sein, effets secondaires

Dans un avis publié le 5 novembre 2021, la Haute autorité de Santé (HAS) a accordé une autorisation d'accès précoce post-AMM (autorisation de mise sur le marché) au médicament Keytruda® "en association à une chimiothérapie dans le traitement des patients adultes atteints d'un cancer du sein triple négatif". Le cancer du sein triple négatif représente environ 14 à 16% des cas de cancer du sein. Il touche principalement des personnes plus jeunes que la moyenne (50 ans en moyenne pour le cancer triple négatif contre 62 ans pour le cancer du sein) et est particulièrement mortel sans thérapie efficace. Ce médicament est déjà prescrit dans le cas de nombreux cancers, comme le mélanome, le lymphome de Hodgkin, le cancer colorectal... Cette autorisation intervient quelques semaines après l'autorisation du Trodelvy® (commercialisé en France depuis le 1er novembre 2021) également pour les personnes atteintes d'un cancer du sein triple négatif. Quelles sont les indications exactes de ce traitement ? De combien de temps améliore-t-il l'espérance de vie ? Quels sont ses effets secondaires ?

C'est quoi le médicament Keytruda ?

Keytruda® est un médicament anticancéreux ayant comme substance active le pembrolizumab, un anticorps monoclonal. Il s'agit d'un médicament réservé à un usage hospitalier. Sa prescription est réservée aux spécialistes en oncologie ou aux médecins compétents en cancérologie. Ce traitement s'administre en perfusion intraveineuse à l'hôpital. 

Quelles sont les indications ?

Dans un avis du 5 novembre 2021, la HAS annonce que Keytruda® (du laboratoire MSD France) a reçu une autorisation d'accès précoce post-AMM dans l'indication "en association à une chimiothérapie dans le traitement des patients adultes atteints d'un cancer du sein triple négatif localement récurrent non résécable ou métastatique, dont les tumeurs expriment PD-L1 avec un CPS ≥ 10 et qui n'ont pas reçu de chimiothérapie antérieure pour la maladie métastatique". Cette autorisation est valable pour une durée d'un an à partir de sa date de notification et peut être renouvelée dans les conditions prévues à l'article R. 5121-69-4 du code de la santé publique. Cette décision fait suite à l'autorisation de mise sur le marché de Keytruda^® dans cette même indication, accordée le 22 octobre 2021 par la Commission Européenne. Son remboursement doit encore être validé par la Sécurité sociale.

Par ailleurs, ce traitement bénéficie d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour d'autres indications :

• Dans le traitement d'un mélanome avancé (non résécable ou métastatique ou de stade III avec atteinte ganglionnaire, ayant eu une résection complète)
• Dans le traitement de première ligne des patients adultes atteints d'un cancer bronchique non à petites cellules métastatique 
• Dans le traitement des patients adultes et pédiatriques âgés de 3 ans et plus atteints d'un lymphome de Hodgkin classique
• Dans le traitement des patients adultes atteints d'un carcinome urothélial localement avancé ou métastatique
• Dans le traitement de première ligne des patients adultes atteints d'un carcinome épidermoïde de la tête et du cou métastatique ou récidivant non résécable
• Dans le traitement de première ligne des patients adultes atteints d'un carcinome à cellules rénales avancé
• Dans le traitement de première ligne des patients adultes atteints d'un cancer colorectal métastatique avec une instabilité microsatellitaire élevée (MSI-H) ou une déficience du système de réparation des mésappariements de l'ADN (dMMR).
• Dans le traitement de première ligne des patients adultes atteints d'un cancer de l'œsophage ou d'un adénocarcinome de la jonction gastro-œsophagienne

Quelle efficacité sur l'espérance de vie ? 

La médiane de survie globale a été de 23 mois chez les patients traités avec Keytruda + chimiothérapie. 

Le cancer du sein triple négatif est associé à un pronostic nettement péjoratif, avec une survie globale médiane d'environ 14 mois, et un taux de survie à 5 ans de 11,3%. C'est une maladie invalidante avec un impact majeur sur la vie sociale, affective, familiale et professionnelle liés notamment aux douleurs, à la dégradation de l'état général, à la fatigue chronique, à la dépression et à la perte d'autonomie. Keytruda apporterait, selon la HAS, une amélioration notable de la survie globale du cancer du sein triple négatif, par rapport à la chimiothérapie seule. Selon les études relayées pas la HAS, la médiane de survie globale a été de 23 mois chez les patients traités avec Keytruda (pembrolizumab) + chimiothérapie contre 16,1 mois chez les patients traités par chimiothérapie seule, soit un gain absolu de 6,9 mois.

Quels sont les effets secondaires ?

La plupart des effets sont non graves et n'entraînent pas d'arrêt de traitement.

L'étude Keynote-355 menée en double aveugle, ayant comparé pembrolizumab en association à une chimiothérapie versus chimiothérapie seule chez des patients adultes atteintes d'un cancer du sein triple négatif, montre que traitement pembrolizumab + chimiothérapie est lié à un risque d'effets indésirables. "La plupart de ces effets sont non graves et n'entraînent pas d'arrêt de traitement. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont une hypothyroïdie (dans 15.8% des cas)", indique la HAS. La majorité des hypothyroïdies rapportées était de grade 1-2 et seulement 6% ont nécessité un traitement par corticoïdes. Par ailleurs, des réponses atypiques, c'est-à-dire une augmentation initiale et transitoire de la taille de la tumeur ou l'apparition de nouvelles lésions de petite taille durant les premiers mois, suivies d'une régression de la tumeur, ont été observées, rapporte la HAS. Malgré tout, chez les patients cliniquement stables présentant une progression initiale de la maladie, il est recommandé de poursuivre le traitement jusqu'à ce que la progression soit confirmée. 

Quelle est la posologie ?

"La dose recommandée de Keytruda® chez les adultes est soit de 200 mg toutes les 3 semaines, soit de 400 mg toutes les 6 semaines, administrée en perfusion intraveineuse pendant 30 minutes", indique la HAS. Les patients doivent être traités par Keytruda jusqu'à progression de la maladie ou toxicité inacceptable.

Quel laboratoire commercialise Keytruda ?

Keytruda® (pembrolizumab) en solution à diluer pour perfusion est commercialisé par le laboratoire MSD France. 

Sources : Décision d'accès précoce, KEYTRUDA (pembrolizumab) - Cancer du sein triple négatif, 5 novembre 2021, HAS / Fiche médicament Keytruda, HAS, 5 novembre 2021.