Dialyse au citrate : un produit à l'origine d'une surmortalité ?

Les patients dialysés avec un liquide à base de citrate auraient un risque accru de 40% de décéder prématurément par rapport aux autres patients, selon une étude menée par des médecins et des chercheurs de l'Inserm. Explications.

Dialyse au citrate : un produit à l'origine d'une surmortalité ?
© Tyler Olson - 123RF

[Mis à jour le 30/01/19] En France, environ 47 000 patients souffrant d'insuffisance rénale terminale sont traités par dialyse, selon les derniers chiffres de l'Agence de biomédecine (2016). Parmi eux, plus de 20% sont traités avec un nouveau liquide de dialyse (ou dialysat) au citrate qui présenterait une surmortalité de 40 % par rapport aux patients traités avec d'autres produits plus anciens, à l'acétate ou à l'acide chlorhydrique. Des effets indésirables tels que des crampes ont également été constatés chez les patients en hémodialyse chronique. C'est en tout cas ce qu'a révélé une étude rapportée par le quotidien Le Monde dans un article du 5 décembre 2018. Pilotée par le Dr Lucile Mercadal (Inserm, Centre de recherche en épidémiologie et santé des populations et Hôpital Pitié-Salpêtrière), une équipe de néphrologues et de biostatisticiens français, cette étude rétrospective a été menée à partir des données du registre REIN géré par l'Agence de biomédecine. Présentés le 3 octobre 2018 lors du congrès de la Société francophone de néphrologie, dialyse et transplantation (SFNDT), les résultats n'avaient pas immédiatement été transmis à l'Agence nationale du médicament et des produits de santé (ANSM). Informée par l'association de malades Renaloo, l'ANSM avait décidé de convoquer d'urgence, le mercredi 5 décembre 2018, "l'ensemble des parties prenantes" (professionnels de santé, associations de patients, Agence de biomédecine, Fondation du Rein...). "Mais pourquoi le laboratoire n'a pas réagi alors qu'ils avaient eu des remontées ? Pourquoi certains effets indésirables n'ont-ils pas été notifiés alors que c'est obligatoire ? Est-on face un éventuel scandale sanitaire ?" ... Autant de questions qui ont été soulevées lors de la première réunion organisée par l'ANSM. 

L'ANSM invite à déclarer tout effet indésirable

Les parties prenantes se sont réunies une deuxième fois le 24 janvier 2019, pour échanger sur l'évolution de l'utilisation des dialysats en France ainsi que sur la diffusion de documents d'informations destinés aux patients. Depuis la première réunion organisée à l'ANSM, les parties prenantes ont constaté "une diminution de l'utilisation des dialysats au citrate au profit d'autres dialysats (cela concerne 4000 patients parmi les 15000 patients dialysés avec du dialysat au citrate en France )". En attendant la finalisation de l'enquête prévue pour fin mars 2019 et les recommandations d'encadrement et d'utilisation des différents types de dialysats, l'ANSM invite, dans un communiqué du 29 janvier 2019, les professionnels et les patients à déclarer tout effet indésirable manifesté pendant ou après une séance de dialyse et particulièrement la survenue de crampes. 

Quelles sont les actions engagées ? 

A l'issue des différentes discussions, les parties prenantes ont estimé que "ces résultats très préliminaires constituaient un signal à prendre en compte, mais qu'il était nécessaire de poursuivre les investigations avant de statuer sur un éventuel risque de surmortalité et d'effets indésirables". De fait, "une attention particulière est recommandée pour l'utilisation du dialysat au citrate", un liquide introduit sur le marché en 2012 et utilisé lors des dialyses. Pour le moment, ce produit ne sera pas suspendu avant que des études complémentaires confirment ces résultats. Toutefois, trois axes de travail ont clairement été définis :

  • la mise en place d'une information renforcée à destination des patients et des professionnels de santé ;
  • des recommandations d'encadrement et d'utilisation des différents types de dialysats à destination des professionnels de santé ;
  • des investigations complémentaires et indépendantes sur les données actualisées, élargies et individuelles sur les patients dialysés, en particulier ceux avec des dialysats au citrate seront menées à la demande de l'ANSM, par l'Agence de la biomédecine et par le laboratoire Fresenius, qui dispose de centres de dialyse au niveau international.

Qu'est-ce qu'une dialyse ? Plusieurs fois par semaine - au moins trois fois par semaine en général - les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique terminale doivent réaliser des séances de dialyse d'au moins quatre heures. Leur rôle ? Remplacer la fonction de purification des reins. La dialyse permet donc d'épurer le sang en éliminant les toxines qui s'accumulent dans le corps et l'eau en excès. Pendant ces séances, le sang du patient est mis en contact avec une solution appelée "dialysat", un liquide épurateur apportant des minéraux au sang. Pour que ces minéraux restent solubles dans l'eau, on peut ajouter au dialysat une faible dose d'une substance. Il peut s'agir d'acide citrique, d'acide chlorhydrique, d'acide acétique et plus récemment, de citrate. 
  • Le site www.signalement-sante.gouv.fr pour signaler tout effet indésirable potentiellement lié à la prise de médicaments, actes de soins et dispositifs médicaux.