La coelioscopie pas adaptée chez tous les patients lors d'une appendicite

Comment une opération aussi bénigne a-t-elle pu tourner au drame ? Le 2 novembre dernier, un enfant de 11 ans est décédé à la suite d'une appendicectomie dans une clinique de Metz. Deux enquêtes sont en cours, l'une médico-administrative diligentée par l'Agence régionale de santé, pour préciser les raisons de ce décès, survenu après l'opération chirurgicale. L'autre judiciaire : les parents de l'enfant ont porté plainte contre X.

La crise d'appendicite est redoutée par tous : douloureuse, elle survient toujours sans prévenir. Pourtant, l'opération chirurgicale qui consiste à retirer l'appendice est une intervention banale dans la plupart des cas. "Au début du XXe siècle, la mortalité liée à l'appendicite était environ de 30 %. Mais avec l'arrivée des antibiotiques, la mortalité est devenue quasiment nulle. Et aujourd'hui, c'est une intervention banale et plus personne n'imagine qu'on puisse en mourir", confirme le Professeur Philippe Wind, spécialiste en chirurgie digestive à l'hôpital Avicenne de Bobigny. 

Si dans 95 % des cas, on a affaire à une appendicite classique, il faut savoir qu'elle peut toutefois se compliquer en abcès infectieux si elle n'est pas traitée suffisamment rapidement. La péritonite, une grave infection du péritoine (la membrane qui recouvre les parois intérieures de l'abdomen) est ainsi le pire scénario redouté par les médecins. 

De la chirurgie classique à la cœlioscopie. Jusqu'aux années 90, on traitait les crises d'appendicite par la chirurgie classique. L'opération consistait à faire une incision sur le bas du ventre à droite (incision de Mc Burney) afin de retirer l'appendice. Lorsque l'infection était plus diffuse, alors on pratiquait une incision médiane (au milieu de l'abdomen) afin de pouvoir nettoyer l'ensemble de l'abdomen. La technique a fait ses preuves à ceci près que lorsque le chirurgien se retrouvait face à une appendicite non classique (un appendice pas situé à droite, caché par d'autres organes, etc.), alors l'intervention était plus compliquée.

Depuis plusieurs années déjà, cette méthode a laissé la place à une technique moins invasive, la coelioscopie. Aujourd'hui pratiquée dans 80 à 95 % des cas selon les services, elle permet au chirurgien d'atteindre sa "cible", non plus en pratiquant de grandes incisions, mais simplement par des petits trous, dans lesquels il peut faire passer les instruments chirurgicaux couplés à un système d'imagerie vidéo. Dans le même temps, le ventre du patient est gonflé, permettant ainsi au chirurgien d'avoir une vision globale de l'abdomen. Le premier avantage de la coelioscopie, c'est qu'elle permet de confirmer le diagnostic et donc d'éviter des appendicectomies inutiles. Rappelons que l'on est passé en France d'environ 300 000 opérations dans les années 80 à un peu plus de 80 000 en 2012. Le professeur Wind souligne par ailleurs qu'à partir des années 2000, la morphologie des hommes et des femmes a changé : on voit en effet de plus en plus de personnes en surpoids, voire obèses. "L'utilisation de la coelioscopie est particulièrement adaptée dans ce cas et évite nombre de complications" explique t-il. Chez les femmes aussi, la coelioscopie apporte une aide précieuse, dans la mesure où elle permet de "préserver les organes génitaux en cas de péritonite." Enfin, le dernier argument en faveur de la coelioscopie est esthétique : avec la coelioscopie, adieu les cicatrices disgracieuses.

Jeune, de sexe masculin, sans surpoids : pas de coelioscopie. La coelioscopie s'est banalisée avec le temps et a transformé et simplifié la prise en charge des patients. Selon le professeur Wind, la coelioscopie présente un réel avantage chez les femmes, les personnes âgées ou encore les personnes en surpoids. En revanche, "chez l'homme jeune sans antécédents médicaux, le bénéfice de la cœlioscopie n'est pas démontré et il est légitime de faire une chirurgie classique. Il n'y a pas que de bonnes indications à la coelioscopie."  D'autant plus qu'il existe des risques, certes rares, mais potentiellement graves. Le spécialiste mentionne tout d'abord les complications infectieuses post-opératoires, comme la formation d'abcès, plus nombreuses sous coelioscopie. De plus, il y a des complications propres à la coelioscopie, en particulier le risque de perforation de vaisseaux ou d'organes par le biais des aiguilles (trocarts). "Lorsque j'étais expert à l'Oniam [Office national d'indemnisation des accidents médicaux, NDLR], j'ai eu connaissances de plusieurs dossiers qui décrivaient des plaies vasculaires ou des plaies de l'aorte, causées par des trocarts lors de coelioscopies. J'avais été surpris par le nombre de relevés de plaintes. Depuis 2004, donc sur 10 ans et sur 150 relectures d'expertise, j'ai quand même vu 2 ou 3 cas de plaies de ce type !"

Le bénéfice de la coelioscopie chez un jeune patient, mince et à diagnostic certain n'est pas démontré, conclut Philippe Wind. "Lorsqu'on est en présence de deux méthodes, dont l'une n'a pas de supériorité par rapport à l'autre, mais que l'une a un risque infime de mener au décès, est-il légitime de l'utiliser ? Je ne pense pas..."