Dossier médical patient : accès, contenu, comment le récupérer ?

Définition : qu'est-ce que le dossier médical ?

Le dossier médical d'un patient regroupe toutes les informations qu'un praticien a collecté à propos de son patient : résultats d'examens, compte-rendu de consultation ou d'intervention… Il n'y a pas un dossier médical unique par patient, mais autant de dossiers médicaux que de professionnels de santé avec qui il est en relation : médecin généraliste, spécialistes, hôpital etc. 

Quelle différence avec le DMP (dossier médical partagé) ? 

Le dossier médical patient ne doit pas être confondu avec le dossier médical partagé (DMP) qui est un carnet de santé informatisé et sécurisé, accessible sur internet. Le DMP est créé par le patient, et c'est lui qui décide : qui peut y avoir accès et ce qu'il contient. Il peut par exemple y regrouper : ses comptes-rendus hospitaliers, ses antécédents, ses allergies, ses directives anticipées, ses médicaments prescrits... Le DMP n'est pas obligatoire et ne remplace absolument pas les dossiers médicaux patients gérés par les médecins et hôpitaux. 

Peut-on y avoir accès ? 

Depuis la loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, tout patient qui en fait la demande peut accéder directement à son dossier médical en demandant sa communication à son médecin ou bien à l'établissement de santé dans lequel il a été hospitalisé. Cependant, certains éléments de ce dossier médical ne sont pas communicables au patient ou à ses représentants légaux.  

Quel est son contenu ?

Chaque dossier médical d'un patient comprend toutes les informations liées à un même professionnel. Si de nombreux documents sont accessibles au patient concerné, d'autres en revanche ne lui seront pas communiqués. 

Les documents auxquels il peut avoir accès sont :

• Les résultats d'examen
• Les comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation
• Les protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre
• Les feuilles de surveillance
• Les correspondances entre professionnels de santé.

Ceux qui ne lui seront pas communiqués sont :

• Les éventuelles informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique,
• Celles concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social)
• Certaines notes des professionnels de santé pouvant être considérées comme personnelles mais qui ne contribuent pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention.

Patient décédé : conservation du dossier, peut-on l'obtenir ?

Si le patient ne s'y est pas opposé de son vivant, ses ayants droit, son concubin ou son partenaire lié par un PACS, peuvent demander à avoir accès à son dossier médical. Néanmoins, le droit d'accès au dossier médical du défunt est encadré par la loi et le règlement. En pratique : 

• L'établissement ou le praticien doit vérifier l'absence d'opposition du défunt,
• Il doit également vérifier la qualité d'ayant-droit, de concubin ou de partenaire PACS du demandeur,
• Il doit enfin vérifier la recevabilité des motifs invoqués par le demandeur, qui doivent s'inscrire dans l'une de ces trois requêtes : connaitre les causes de la mort, faire valoir un droit ou défendre la mémoire du défunt. 

Le refus de la demande doit être justifié, mais il n'empêche pas la délivrance d'un certificat médical. Ce dernier ne doit pas comporter d'informations couvertes par le secret médical.

Comment faire la demande de son dossier médical ?

Lorsqu'un patient souhaite obtenir son dossier médical, il lui est conseillé de faire un courrier au praticien ou au responsable de l'établissement de santé concerné. Dans ce courrier, le patient doit préciser s'il souhaite : consulter le dossier sur place ou recevoir une copie du dossier médical par voie postale. La demande doit être accompagnée de document justifiant de l'identité du demandeur (copie de la pièce d'identité). Plusieurs documents médicaux sont accessibles : résultats d'examen, comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, protocoles et prescriptions thérapeutiques, feuilles de surveillance ou correspondances entre professionnels de santé.

Quel est le délai d'obtention ?

La communication concernant des dossiers médicaux de moins de 5 ans doit être faite dans un délai de 8 jours. Celle concernant des dossiers médicaux de plus de 5 ans doit être faite dans un délai de 2 mois au maximum.

Que dit la loi ? 

Tout ce qui a trait au dossier médical et à son obtention, est encadré par la loi nᵒ 2002-303 du 4 mars 2002, aussi appelée loi Kouchner. Cette loi est relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. 

Dossier médical d'un mineur : peut-on y avoir accès ?

Le dossier médical d'un mineur peut être consulté par :

• Le mineur lui-même,
• L'intermédiaire d'un médecin désigné par le mineur 
• Son représentant légal.

Il existe une exception lorsque le mineur a souhaité garder le secret sur les soins, comme l'y autorise l'article L. 1111-5 du Code de la santé publique. Dans ce cas, le mineur peut accéder à son dossier et s'opposer à ce que le médecin transmette son dossier à ses parents. Le médecin doit cependant encourager le mineur à autoriser l'accès de ses parents au dossier.

Dossier médical d'un patient sous tutelle : peut-on y avoir accès ?

Le dossier médical d'un patient sous tutelle ne pourra pas lui être présenté, sauf avec l'accord du tuteur. Le tuteur peut quant à lui accéder aux informations sur la santé de la personne dont il a la tutelle et donc à son dossier médical. Une fois que le tuteur a accès aux informations sur la santé de la personne protégée, celui-ci doit impérativement respecter le secret médical. Il ne devra donc pas divulguer à des tiers toute information sur l'état de santé de la personne sous tutelle. En fonction de la faculté de discernement de la personne sous tutelle, celle-ci aura le droit de recevoir une information et de participer à la prise de décision le concernant.