PrEP (Sida-VIH) : prescription, pour qui, quand la prendre ?

La PrEP (prophylaxie pré-exposition), le traitement préventif du VIH, virus du SIDA. Il est indiqué chez une personne non infectée par le VIH qui présente des facteurs d'exposition au VIH (rapport sexuel à risque, ou non protégé). Si les conditions de prescription sont respectées, la PrEP (comprimés Truvada® et ses génériques) sont efficaces à 93% chez "les hommes à haut risque d'infection au VIH par voie sexuelle en France qui ont consommé entre trois-quarts et une boîte de Truvada® par mois", rapportait l'Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) en juillet 2022. Est-ce que la PrEP est réellement efficace ? Qui peut la prendre ? A la demande ? Comment prendre ce traitement préventif ? Est-ce gratuit ou quel est son prix ? Remboursé ? Quels sont les effets secondaires ?

Définition : qu'est-ce que la PrEP ?

La PrEP (pour "Prophylaxie pré-exposition") est un traitement qui permet de se prémunir du risque d'être contaminé par le VIH.  "En d'autres termes, la prise de ce médicament permet à des personnes qui n'ont pas le VIH de rester séronégatives, même si elles sont exposées au virus", résume Julien Martinez, infirmier, militant associatif et intervenant en santé communautaire. La PrEP sert à protéger ses usagers du risque d'attraper le VIH, néanmoins, elle ne permet pas de se protéger des autres IST. C'est donc un moyen de protection à utiliser conjointement au préservatif. En France, c'est le Truvada® ou ses génériques (TDF/FTC) qui sont utilisés pour la PrEP. Ce sont des molécules utilisées pour soigner les personnes séropositives au VIH. Ils sont constitués de deux principes actifs, l'Emtricitabine (FTC) et le Tenofovir (TDF). 

Qu'est que le Truvada ?

Le Truvada® est le médicament de la PrEP. Il s'agit d'un antiviral indiqué pour la prévention du VIH. C'est un médicament disponible uniquement sur ordonnance. 

Indications : qui peut prendre la PrEP ?

En France, la PrEP est destinée à des populations cibles non infectée par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) qui présente des facteurs d'exposition au VIH, que nous liste notre interlocuteur : 

• les HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes),
• les personnes transgenres,
• les usagers de drogues intraveineuses,
• les travailleurs (euses) du sexe,
• les migrants,
• les personnes en situations de précarité,
• les hétérosexuels multipartenaires,
• aussi toutes les autres personnes ayant une activité sexuelle présentant un fort risque d'être infecté par le VIH.

On considère qu'une personnes est à risque lorsqu'elle répond à certains critères :

• Si elle est multipartenaire.
• Si elle a été infectée par plusieurs IST durant l'année écoulée.
• Si elle a eu un traitement post exposition aux VIH durant l'année.
• Si elle utilise des produits psychoactifs pour avoir des relations sexuelles (chemsex).

Quand prendre la PrEP ?

La PrEP s'adresse à des personnes exposées au VIH (rapport sexuel non protégé, à risque...). La PrEP ne doit pas être débutée sans consultation médicale préalable. Si l'indication de PrEP est posée, celle-ci doit être initiée le plus rapidement possible. Selon les recommandations de la HAS :

► Si le médecin dispose des résultats d'une sérologie VIH et du dosage de la créatinine effectués dans les 7 jours précédant la première visite et s'il n'y a pas de symptômes récents de primoinfection par le VIH, la PrEP peut-être initiée dès la première consultation.

► Si ces résultats ne sont pas disponibles au moment de la première consultation : le bilan VIH et rénal est prescrit et réalisé le plus rapidement possible après la consultation initiale.

La PrEP peut être prescrite lors de la première consultation mais ne doit être initiée qu'après analyse des résultats par le prescripteur et appel du patient. Sinon, elle sera prescrite lors d'une deuxième consultation lorsque le patient reviendra avec ses résultats, en l'absence de nouvelle exposition au VIH.

La PrEP peut être administrée selon 2 schémas :

► Schéma continu (administration classique chez toute personne et spécifique chez l'homme cisgenre) :  1 comprimé par jour tous les jours pendant 30 jours, en mangeant, à heure fixe. Un délai de 7 jours de prise est recommandé avant le premier rapport sexuel à protéger pour que la PrEP soit considérée comme efficace.

► Schéma discontinu, dit également "à la demande". Il correspond à une prise ciblée autour des rapports sexuels à risque. Ce schéma est validé chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (6, 8, 14-16) et peut être proposé également en 2ème intention aux hommes hétérosexuels si le schéma continu recommandé n'est pas accepté. Le schéma est le suivant : 

• 2 comprimés en une prise entre 2h et 24h avant le rapport sexuel à protéger, 
• puis 1 comprimé 24h (+/- 2h) après la 1ère prise,
• puis 1 comprimé 24h (+/- 2h) après la 2ème prise.
• En cas de rapports répétés, poursuivre avec 1 comprimé par jour jusqu'à 2 jours après le dernier rapport sexuel

Comment se prend la PrEP ?

Le Truvada® et ses génériques se prennent par voie orale, sous forme de comprimés. Il existe deux modalités de prise.

► En continu : il s'agit d'une prise du Truvada (TDF/FTC) : 1 comprimé par jour. Cette modalité est recommandée notamment chez les femmes et les hommes transgenres, les HSH et les hétérosexuels avec plusieurs rapports à risque par semaine, les principes actifs du médicament se fixant moins rapidement sur les muqueuses vaginales, rectales et génitales.

► À la demande : ce schéma est aujourd'hui recommandé pour les HSH et les femmes transgenre. Il s'agit de prendre 2 comprimés entre 24 heures et deux heures avant l'acte sexuel, puis un comprimé à 24h et un à 48h après l'acte, avec de la nourriture et à horaires fixes.

Qui peut prendre la PrEP à la demande ou discontinue ?

Comme expliqué précédemment, la PrEP à la demande est recommandé pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes ainsi que pour les femmes transgenres. Le schéma de la PrEP à la demande est le suivant : 2 comprimés entre 24 heures et deux heures avant l'acte sexuel, puis un comprimé à 24h et un à 48h après l'acte, avec de la nourriture et à horaires fixes.

"La PrEP, on la prend pour se protéger soi, pas pour protéger les autres."

Quelle est l'efficacité de la PrEP ?

"La nouvelle étude menée par EPI-PHARE a mesuré l'efficacité de la PrEP en vie réelle parmi 46 706 hommes à haut risque d'infection VIH par voie sexuelle entre 2016 et 2020 en France, parmi lesquels 256 ont été infectés par le VIH au cours du suivi. Parmi les hommes à haut risque d'infection au VIH par voie sexuelle en France, l'efficacité de la PrEP en vie réelle atteint un niveau très élevé, de l'ordre de 93%, à condition que l'observance à ce traitement préventif soit bonne. En revanche, l'efficacité de la PrEP n'est que de 18% en cas de consommation faible de Truvada®. L'efficacité de la PrEP apparaît réduite chez les hommes âgés de moins de 30 ans et ceux bénéficiaires de la CMUc, parmi lesquels une consommation faible de Truvada® et les interruptions de PrEP sont particulièrement fréquentes" indique l'Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) le 12 juillet. "Quand elle utilisée correctement, la PrEP est efficace à plus de 99%. C'est une méthode sûre, et le suivi permet de surveiller le risque d'attraper des IST (dépistage tous les 3 mois). La PrEP est un style de vie, il ne s'agit pas d'un seul comprimé, elle doit être surveillée, indique notre interlocuteur. la PrEP est d'abord et avant tout un outil de protection individuel, qui ne protège pas le partenaire. La PrEP, on la prend pour se protéger soi, pas pour protéger les autres." Il existe un impact collectif : les usagers de la PrEP bénéficient d'un suivi médical rapproché. Tous les 3 mois, la personne bénéficie d'un dépistage IST complet, permettant ainsi de se traiter s'il en contracte une, et évitant la contamination à d'autres partenaires.  D'autre part, et c'est le plus gros impact de la PrEP, elle réduit l'incidence du VIH dans les populations concernée.  En France, on commence à apprécier les bénéfices de la PrEP, la capitale enregistre pour la première fois une baisse de 16% des nouveaux diagnostics d'infection à VIH entre 2015 et 2016, principalement chez les hommes gays ou bisexuels nés en France, avec une baisse de 28%. En 2019, 25% des HSH parisiens utilisaient la PrEP. On peut en partie expliquer ces résultats pars la PrEP.

Si la prise est bien respectée, on ne peut pas être contaminé par le VIH sous PrEP.

Peut-on être contaminé par le VIH sous PrEP ?

Si la prise est bien respectée, on ne peut pas être contaminé par le VIH sous PrEP. "Aux USA, une étude à été faite entre 2012 et 2019 avec 250 000 usagers. On constate qu'il y a eu moins de 20 cas de contamination sous PrEP, explicable en grande partie par un mauvais usage du traitement" explique Julien Martinez.

Comment se passe la prescription de la PrEP ?

La PrEP est disponible uniquement sur ordonnance. La PrEP et les examens de suivi sont remboursés à 65% par la Sécurité Sociale et 35% par une mutuelle. La PrEP se prescrit dans différents centres (Cegidd, hôpitaux) et par des infectiologues dans des centres ayant l'expérience avec l'utilisation des molécules anti-VIH. La prescription de la PrEP par médecin généraliste est également possible depuis le 1er juin 2021. Pour accéder à la PrEP, il convient d'avoir une première consultation durant laquelle le médecin hospitalier ou de ville demandera un bilan sérologique complet ainsi qu'un bilan de la fonction rénale. Ensuite, l'usager reviendra se faire prescrire la PrEP puis le bilan et la consultation médicale se fera à nouveau tous les 3 mois. "Il est souhaitable d'avoir un suivi clinique, biologique et motivationnel fait par l'équipe soignante" précise Julien Martinez.

Quels sont les effets secondaires de la PrEP ?

Les principaux risques associés à l'utilisation d'emtricitabine/ténofovir disoproxil dans la PrEP, sont le risque de toxicité rénale et de séroconversion sous traitement pouvant être associé à l'apparition de mutations de résistance du VIH, nécessitant un suivi régulier, indique l'ANSM dans un communiqué de juin 2021. "Il peut y avoir, les premiers jours, une intolérance digestive passagère conduisant à quelques douleurs abdominales, nausées, vomissements et fatigue. Ces effets secondaires ne durent en général pas longtemps (4 à 8 semaines) et disparaissent avec le temps ou à l'arrêt du traitement." prévient Julien Martinez. D'une manière beaucoup plus rare, et après des années d'utilisation en continu, la PrEP peut avoir un impact négatif sur la densité osseuse ainsi que sur les reins. Il est donc important de surveiller la fonction rénale lorsque l'on est sous PrEP.

Quelles sont les contre-indications de la PrEP ?

La PrEP ne doit pas être utilisée par des personnes séropositives au VIH, ou celles qui ne connaissent pas leur statut sérologique. En cas d'infection au virus de l'hépatite B, la personne doit prendre la PrEP seulement en continu, et non à la demande. Il existe aussi des restrictions spécifique à l'usage de la PrEP chez les insuffisants rénaux. Le médicament est aussi contre-indiqué pour les personnes ayant un bilan hépatique perturbé, et ou présentant une intolérance à l'une des molécules ou à l'un des excipients contenu dans le Truvada ou générique. En cas de doute, consultez votre médecin.

Quel est le prix et le remboursement de la PrEP en France ?

Le médicament générique coûte environ 170€. Depuis janvier 2016, la PrEP est prise en charge à 100% par l'Assurance Maladie pour les personnes à haut risque d'acquisition du VIH par voie sexuelle. 

Merci à Julien Martinez, infirmier, militant associatif et intervenant en santé communautaire.