Gustave Roussy : un enfant décède suite à "une erreur humaine"

Un enfant atteint d'un cancer est décédé en mai 2019 à cause "d'erreurs répétées dans son traitement par chimiothérapie" et notamment d'un surdosage de produit, apprend-on le jeudi 25 juillet 2019 dans "l’Œil du 20 heures" diffusé sur France 2. L'enfant, dont on ne connaît ni l'âge ni la nature du cancer, était pris en charge à l'Institut Gustave Roussy à Villejuif (Val-de-Marne), le plus grand centre de lutte contre le cancer en Europe, regroupant plus de 250 chercheurs et 500 médecins. Dans un communiqué publié le 25 juillet 2019 après la diffusion du reportage de France 2, l'établissement confirme les causes du décès : "Il s'agissait d'une erreur humaine d'enregistrement d'un produit dans le stock de la pharmacie sous une mauvaise référence, qui n'a pas été décelée ensuite lors de la préparation de la chimiothérapie, en dépit des quatre contrôles existants au cours de la production" . Sur la fiche de signalement que la chaîne s'est procurée, on peut lire que la dose de médicament administrée était de 800 mg/m² au lieu de 600 mg/m², ainsi que la mention "mise en jeu du pronostic vital".

"Des anomalies récurrentes dans la chaîne de contrôle"

Dans un courrier du 14 juin 2019 adressé au Préfet d'Île-de-France et à la ministre de la Santé Agnès Buzyn, des docteurs en médecine et professeurs spécialistes du cancer à Gustave Roussy dénoncent "une série d'éléments préoccupants", "des anomalies récurrentes dans la chaîne de contrôle de la production et de la délivrance de chimiothérapies", ainsi que "des erreurs répétées conduisant à des conséquences graves" comme des surdosages de chimiothérapie. Et "si malheureusement, la dose de médicaments est beaucoup trop forte, on peut avoir des complications sévères voire un décès", déplore Christophe Massard, responsable des essais thérapeutiques à l'Institut Gustave Roussy et président de la commission médicale de l'établissement. 

"Ces incidents n'étaient pas pris au sérieux"

Au centre des questions : la pharmacie de Gustave Roussy. Plus de 300 poches de chimiothérapie y sont préparées chaque jour, manuellement ou par deux robots. Mais depuis 2 ans, le service est sous tension : il a de plus en plus de malades à soigner ainsi qu'un déficit de personnel. Depuis 2017, plusieurs courriels sont régulièrement envoyés à la direction de Gustave Roussy, dénonçant des erreurs de dosage et de rangement des produits. "Ces incidents étaient des indicateurs d'un problème d'organisation global de la pharmacie [et cela] n'a pas été pris en compte correctement par les instances de la direction au plus haut niveau", regrette un cancérologue de l'Institut. Une enquête interne approfondie est en cours afin de comprendre la défaillance qui a conduit au décès du jeune patient. 

Vers des chimiothérapies entièrement sécurisées 

L'Institut Gustave Roussy "assume pleinement l'erreur pharmaceutique à l'origine du décès et souhaite faire toute la lumière sur les mesures mises en place pour qu'aucun événement de cette nature ne puisse plus se reproduire". La direction confie avoir réorganisé le service, nommé un nouveau directeur de la pharmacie et recruté deux pharmaciens supplémentaires. Un million d'euros auraient été par ailleurs investis dans de nouvelles machines et depuis un mois, les chimiothérapies seraient systématiquement analysées avant d'être administrées aux malades."Ces différentes mesures doivent permettre de sécuriser 100 % des 90 000 poches produites chaque année par la pharmacie de l'établissement."