Tiers payant : c'est quoi, pour qui, généralisé ?
Acheter des médicaments en pharmacie ou consulter un médecin traitant sans avoir à avancer les frais ? Cela peut être possible grâce au tiers-payant. Qu'est-ce que c'est ? Comment savoir si j'en bénéficie ?
Définition : qu'est-ce que ça veut dire tiers payant ?
C'est un système qui permet de ne pas avoir à avancer la part prise en charge par l'Assurance Maladie lors d'une consultation médicale ou l'achat de médicaments. Le tiers payant peut être total, le patient n'a alors aucune dépense à avancer, ou partiel, le patient doit avancer le ticket modérateur. Si le tiers payant s'est généralisé en pharmacie depuis une vingtaine d'année, ce n'est pas encore le cas chez le médecin où il ne s'applique que sous certaines conditions.
Qui peut bénéficier du tiers payant ?
Le tiers payant s'applique tout d'abord pour certaines catégories de patients à faibles ressources :
- Les personnes bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU)
- Les étrangers en séjour irrégulier sur le territoire français bénéficiant de l'Aide Médicale de l'État (AME)
- Les bénéficiaires de l'Aide pour l'obtention d'une Complémentaire Santé (ACS) à savoir les foyers aux revenus modestes mais ne bénéficiant pas de la CMU
Mais il s'applique également pour certains types de soins, quelles que soient les conditions de ressources du patient :
- Depuis le 1er janvier 2017, les femmes enceintes et les personnes en Arrêt maladie de Longue Durée (ALD) peuvent bénéficier du tiers payant pour toutes leurs consultations médicales ou soins paramédicaux (généralistes, spécialistes, sages-femmes, infirmier, chirurgiens-dentistes, kinésithérapeutes …).
- Les soins dispensés lors d'une hospitalisation dans un établissement conventionné.
- Les consultations de contraception pour les jeunes filles à partir de 15 ans.
- Les consultations inhérentes à un accident de travail ou à une maladie professionnelle.
Tout le monde bénéficie du tiers payant chez le pharmacien, lors de l'achat des médicaments remboursés par la Sécurité sociale. Mais aussi lors d'examens ou de soins dispensés dans un cabinet de radiologie ou d'analyses médicales.
Quand s'applique le tiers payant ?
La dispense d'avance de frais se fait uniquement sur la part prise en charge par l'Assurance Maladie, qui remboursera ensuite directement les professionnels de santé. Le ticket modérateur reste donc à avancer par le patient, à moins qu'il ne bénéficie de la CMU qui prendra alors en charge le complément.
C'est quoi la carte de tiers payant ?
La carte de tiers payant est fournie chaque année par la complémentaire de santé, et permet de ne pas avancer les frais de la partie mutuelle. Il faut pour cela la présenter en même temps que la carte vitale, en pharmacie ou chez certains professionnels de santé qui l'acceptent (centres d'imageries médicale, opticiens, laboratoire d'analyse …). Sur cette carte sont mentionnées quelques informations utiles : le numéro d'adhérent, son numéro de sécurité sociale, la période de validité de la carte et les informations de contact de la mutuelle.
Comment obtenir l'attestation de droit au tiers payant ?
Les patients concernés par le tiers-payant intégral (ACS, CMU) disposent d'une carte " de Tiers Payant Intégral " (TPI) délivrée par leur caisse d'assurance maladie.
Qu'est-ce que le tiers payant généralisé ?
La loi de modernisation du système de santé intègre que le tiers payant est généralisé, pour la partie remboursée par la Sécurité sociale. Cela signifie que le tiers payant est un droit pour tous les Français. Le tiers-payant vous dispense d'avancer de l'argent pour payer vos soins de santé. Selon la part des frais qu'ils prennent en charge, c'est l'Assurance Maladie et votre complémentaire santé qui règlent directement le professionnel de santé.