Complémentaire santé solidaire : c'est quoi, comment faire la demande ?

À partir du 1er novembre 2019, la CMU fusionne avec l'aide à la complémentaire santé (ACS) pour donner naissance à un nouveau dispositif : la complémentaire santé solidaire (CSS). Qui peut en bénéficier ? Quel formulaire pour en faire la demande ?

Complémentaire santé solidaire : c'est quoi, comment faire la demande ?
©  Nattapol Sritongcom-123RF

Définition

Afin d'assurer à tous l'accès aux soins, les organismes d'assurance maladie remboursent une part importante des frais de santé. Ils couvrent en moyenne 76,8 % des dépenses de santé en France, couverture à laquelle s'ajoute la prise en charge des complémentaires santé. Toutefois, les plus modestes ne peuvent adhérer à ces complémentaires et c'est afin qu'ils puissent s'exonérer de tout coût ou, selon leurs revenus, profiter de coûts limités que des aides ont été mises en place. 

CMU

La première a été la Couverture maladie universelle - ou CMU - soit un système permettant aux plus démunis de pouvoir se soigner. Ce dispositif mis en place en 2000 prenait en charge les remboursements de soins, consultations et traitements des personnes qui ne sont pas couvertes par un autre régime d'assurance maladie obligatoire. Il était soumis à des plafonds de revenus et destiné aux Français comme aux étrangers résidant en France de façon stable.

CMU-C

La CMU complémentaire (CMU-C) permettait, sans payer de cotisation supplémentaire, d'être exonéré du ticket modérateur et de n'avancer aucune somme d'argent lors de la pratique d'examens, de consultations médicales, de soins dentaires, lors d'une hospitalisation, de l'achat des médicaments...

ACS

L'ACS est une Aide au paiement d'une Complémentaire Santé initiée en 2005. Dans les faits, la caisse d'assurance maladie délivre une attestation de droit à l'aide complémentaire santé. Il faut ensuite présenter cette attestation à une complémentaire santé, une mutuelle, une assurance, ou une institution de prévoyance pour bénéficier de réductions sur le contrat santé individuel. Cette réduction diminue le montant de la cotisation ou de la prime annuelle à payer. L'ACS était réservée aux personnes dont les ressources étaient un peu au-dessus du plafond d'attribution de la CMU-C.

Complémentaire Santé Solidaire

La dernière née et qui remplace les CMU et l'ACS est la Complémentaire Santé Solidaire (CSS). Elle entre en vigueur le 1er novembre 2019. Elle aide les bénéficiaires à payer leurs dépenses de santé : certains actes ne leur sont pas facturés, ils ont des tarifs sans dépassement chez les médecins et la plupart des autres professionnels de santé.

Quand on bénéficie de la complémentaire santé solidaire, on ne paye pas : 

  • les consultations chez le médecin, chez le dentiste, chez le masseur-kinésithérapeute, chez l'infirmier ou à l'hôpital ;
  • les médicaments en pharmacie ;
  • les dispositifs médicaux, comme les pansements, les lecteurs de glycémie ou les fauteuils roulants ;
  • les transports sanitaires, les analyses médicales, les examens de radiologie ;
  • les lunettes dans la plupart des cas (les verres et la monture), les prothèses dentaires (comme les couronnes et appareils dentaires) et les aides auditives ;
  • les soins d'orthopédie dento-faciale.

Différences CMU, ACS et Complémentaire santé solidaire

Visant à être plus compréhensible que le système CMU-C et ACS, la complémentaire santé solidarité a vocation de permettre un accès simplifié à une meilleure protection pour l'ensemble des bénéficiaires et pour un coût nul ou limité. Quels changements effectifs apporte t-elle ?

Avant la réforme : 

Les personnes demandant à bénéficier de la CMU-C ou de l'ACS devaient remplir un dossier de demande. Si leurs ressources dépassaient le plafond CMU-C, leur caisse les informait de leur éligibilité à l'ACS, ce qui revenait parfois, pour 1 euro de ressource " en trop ", à devoir assumer des restes à charge bien plus élevés que les bénéficiaires de la CMU-C ; cet effet de seuil est souvent mal compris. Une fois le droit à l'ACS attribué, les bénéficiaires devaient choisir dans une liste limitée un contrat de complémentaire santé spécifique à garanties normées, proposé par des organismes complémentaires qui pouvaient être différents des organismes gestionnaires de la CMU-C. Trois niveaux de couverture (A, B et C) à des prix différents leur étaient proposés, le risque étant que les personnes concernées ne fassent pas choix le mieux adapté à leurs besoins. Enfin, il leur fallait faire valoir leur droit en adressant une attestation à l'organisme de leur choix. 

Avec la Complémentaire santé solidaire :

Il n'y a plus de niveau de garanties à choisir : la couverture la plus protectrice est assurée à tous les bénéficiaires (sous le plafond de ressources : 1 007 euros pour une personne seule). Le bénéficiaire est libre de choisir entre son organisme d'assurance maladie ou un organisme complémentaire au sein d'une liste unique. Selon ses ressources, il s'acquitte directement de sa participation financière auprès de l'organisme choisi.

Quelles conditions pour en bénéficier ?

Le droit à la Complémentaire santé solidaire dépend de la situation et des ressources des personnes. Selon les ressources des personnes bénéficiaires, la Complémentaire santé solidaire ne coûte rien ou coûte moins d'un euro par jour et par personne. La Complémentaire santé solidaire s'adresse à tous les assurés à un régime de sécurité sociale (régime général, MSA...) ayant des ressources légèrement en dessous du seuil de pauvreté et inférieures à un certain seuil fixé selon la composition du foyer. Ce sont, au total, plus de 10 millions de personnes qui pourront en bénéficier. On compte, parmi elles, la majorité des titulaires de l'Allocation aux Adultes Handicapés (AAH), l'Allocation supplémentaire d'invalidité (ASI), les bénéficiaires d'une pension d'invalidité en situation de pauvreté, les bénéficiaires du RSA, ou encore les retraités modestes qui perçoivent l'Allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa), l'Allocation supplémentaire vieillesse (ASV) ou le minimum vieillesse.

 

Plafonds de ressources applicables au 1er novembre 2019 en métropole

 

Nombre de personnes composant le foyer

Plafond annuel Complémentaire santé solidaire sans participation financière

Plafond annuel Complémentaire santé solidaire avec participation financière

1 personne

8 951 €

12 084 €

2 personnes

13 426 €

18 126 €

3 personnes

16 112 €

21 751 €

4 personnes

18 797 €

25 376 €

Au-delà de 4 personnes

+ 3 580,38 € par personne supplémentaire

+ 4 833,52 € par personne supplémentaire

 

Plafonds de ressources applicables au 1er novembre 2019 dans les départements d'outre-mer hors Mayotte

 

Nombre de personnes composant le foyer

Plafond annuel Complémentaire santé solidaire sans participation financière

Plafond annuel Complémentaire santé solidaire avec participation financière

1 personne

9 952 €

13 449 €

2 personnes

14 944 €

20 174 €

3 personnes

17 932 €

24 209 €

4 personnes

20 921 €

28 243 €

Au-delà de 4 personnes

+ 3 984,97 € par personne supplémentaire

+ 5379,71 € par personne supplémentaire

En pratique chez le médecin

Pour ne pas avoir à payer, il est nécessaire de :

  • Respecter le parcours de soins coordonnés : c'est à dire que l'on doit choisir son médecin traitant et le déclarer à sa caisse d'assurance maladie. Hors urgence, on ne peut consulter un autre médecin (notamment un spécialiste - ex: cardiologue, neurologue…) sans avoir une prescription de son médecin traitant.
  • S'adresser à des professionnels de santé conventionnés, cela signifie qu'ils ont signé une convention avec l'Assurance Maladie. Pour s'assurer de cela, il suffit de taper le nom du professionnel de santé dans l'Annuaire Santé.
  • Présenter sa carte Vitale à jour ou, à défaut, son attestation de droit à la Complémentaire santé solidaire.

Chez le médecin : le bénéficiaire de la complémentaire santé solidarité n'ai rien à payer, qu'il s'agisse d'un médecin généraliste ou d'un spécialiste

À la pharmacie : Il n'y a rien à payer pour les médicaments pour lesquels une ordonnance a été établie et dans la limite du montant remboursable par l'Assurance Maladie ; ainsi que pour les dispositifs médicaux (pansements, lecteurs de glycémie, fauteuils roulants, etc.) que prescrits par un professionnel de santé s'ils sont remboursables par l'Assurance Maladie, dans la limite des produits et tarifs prévus pour la complémentaire santé solidaire.

Chez le dentiste : il n'y a rien à payer pour les examens de contrôle, les caries, les détartrages ainsi que pour les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale dans la limite des actes et tarifs prévus pour la Complémentaire santé solidaire.

Chez la sage-femme, l'infirmier, le kinésithérapeute, l'orthophoniste ou l'orthoptiste : il n'y a rien à payer si tant est que les soins prescrits sont remboursables

Au laboratoire d'analyses médicales : il n'y a rien à payer à partir du moment où les analyses demandées sont prescrites par un professionnel de santé et qu'ils sont remboursés par l'Assurance Maladie.

À l'hôpital : Les frais d'hospitalisation, le forfait de 24 euros et le forfait journalier lors d'une hospitalisation, quelle qu'en soit la durée et qu'il y ait intervention chirurgicale ou non ne ont pas à payer.

Comment faire la demande de Complémentaire santé solidaire ?

  • Les bénéficiaires de la CMU-C dont les droits seront en cours après le 1er novembre n'ont aucune démarche particulière à entreprendre pour bénéficier de la nouvelle Complémentaire santé solidaire.
  • Les bénéficiaires de l'ACS au 1er novembre 2019 n'ont aucune démarche à entreprendre jusqu'à l'expiration de leur contrat. Pour ceux dont le contrat arrive à échéance dans les 4 mois, ils ont reçu en octobre 2019 un courrier les invitant à faire une demande de Complémentaire santé solidaire.
  • Les nouveaux bénéficiaires pourront faire leur demande directement en ligne ou dans une caisse d'assurance maladie, avec un nombre limité de pièces justificatives à fournir.

Dès la demande, l'assuré peut choisir de confier la gestion de sa Complémentaire santé solidaire à l'assurance maladie obligatoire ou à un organisme complémentaire inscrit sur une liste qui est disponible sur le site du Fonds de la Complémentaire santé solidaire.

Les caisses d'assurance maladie (CPAM ou MSA) du lieu de résidence ou de rattachement instruisent le dossier de demande dans un délai de deux mois suivant la réception du dossier complet et notifient la décision :

  • Si l'assuré bénéficie de la Complémentaire santé solidaire sans participation financière, son droit est ouvert au 1er jour du mois qui suit la date de la décision positive qui lui aura été notifiée ;
  • Si l'assuré bénéficie de la Complémentaire santé solidaire avec participation financière, il reçoit un bulletin d'adhésion qui lui sera adressé, en fonction de son choix préalable,soit par sa caisse d'assurance maladie, soit par un organisme complémentaire. Il doit le compléter et le renvoyer, accompagné de son moyen de paiement pour une ouverture de droit au 1er jour du mois suivant la date de réception de ces éléments.

Formulaire

Sur Internet

Il est possible demander la Complémentaire santé solidaire sur Internet depuis son compte Ameli. Le formulaire de demande se trouve dans la rubrique " Mes démarches ". Pour demander la Complémentaire santé solidaire, il faut :

  • renseigner son numéro d'allocataire Caf ;
  • confirmer ou modifier la composition de son foyer ;
  • scanner les justificatifs nécessaires et les joindre à la demande ;
  • choisir l'organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire ;
  • valider le formulaire.

À la fin de la demande, un accusé de réception électronique est envoyé dans la messagerie du compte Ameli. Si besoin, la caisse d'assurance maladie contacte l'assuré pour des informations complémentaires.

Sur papier

La demande peut aussi être réalisée en envoyant ou en déposant le formulaire et les justificatifs demandés à sa caisse d'assurance maladie. Il faut retirer le dossier en téléchargeant le formulaire " Demande de Complémentaire santé solidaire " ou en le demandant à sa caisse d'assurance maladie. Il faut le remplir sans oublier la rubrique " Le choix de votre organisme complémentaire ", joindre les justificatifs demandés, le dater et le signer ; l'envoyer ou le déposer à sa caisse d'assurance maladie.

La demande de renouvellement

La demande doit être renouvelée chaque année. Elle est la même que pour la demande initiale et doit être déposée au plus tôt quatre mois et au plus tard deux mois avant l'expiration du droit. Le renouvellement prend effet le premier jour du mois qui suit l'expiration du droit précédent. Les assurés bénéficiant du renouvellement automatique (titulaires du RSA ou de l'Aspa) reçoivent un courrier au moins trois mois avant la fin de leur droit qui les informera du montant de la participation due au titre de leur foyer. Ils sont invités à réaffirmer leur souhait de continuer à bénéficier de leur droit et à faire part de leur éventuelle volonté de changer de gestionnaire dans un délai d'un mois. Passé ce délai, sans réponse de leur part, le droit est renouvelé auprès du même organisme gestionnaire, qui en sera informé.

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Complémentaire santé solidaire : c'est quoi, comment faire la demande ?

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