Reconstruction mammaire après un cancer : prothèse, injection, prix

La reconstruction mammaire permet de recréer le volume des seins après un cancer. Par prothèse, par lambeau ou par injection de graisse... Quelle méthode choisir après une mastectomie ? Déroulé, contre-indications, avantages, inconvénients, conseils pour la convalescence avec le Dr Rémy Salmon, chirurgien cancérologue.

Reconstruction mammaire après un cancer : prothèse, injection, prix
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Définition : qu'est-ce qu'une reconstruction mammaire ?

La reconstruction mammaire est un acte chirurgical qui permet de recréer un sein endommagé. Elle est proposée aux femmes ayant subi une mastectomie, c'est-à-dire, une ablation totale ou partielle d'un sein ou deux, notamment après un cancer du sein. La reconstruction mammaire peut être "immédiate", donc réalisée en même temps que la chirurgie du cancer, ou "différée" ou "secondaire", ainsi réalisée quelques mois après la fin des traitements, au cours d'une nouvelle intervention. 

Indications

Une reconstruction mammaire est envisagée après une chirurgie mammaire non conservatrice, c'est-à-dire une mastectomie. Elle est plus rarement proposée, mais néanmoins possible, après une chirurgie mammaire conservatrice comme une tumorectomie (intervention chirurgicale consistant à enlever la partie du sein où la tumeur est localisée) et notamment en cas de résultats inesthétiques (différence de forme ou de volume trop marquée entre les deux seins, déformation importante du sein traité...). 

Techniques de reconstruction mammaire

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Implant mammaire © lightfieldstudios - 123RF

Reconstruction mammaire par prothèse interne (implant mammaire)

Après un cancer du sein, le sein peut être reconstruit par la pose d'une prothèse mammaire interne. Le plus souvent, le chirurgien utilise un implant anatomique (dont la forme imite celle d'un sein) rempli de gel de silicone qu'il met en place sous le muscle de la paroi thoracique, en arrière du muscle pectoral. Il peut également utiliser une prothèse rempli de sérum physiologique. Si la peau de la paroi thoracique est trop mince, le chirurgien peut placer une prothèse provisoire d'expansion qu'il va remplir chaque semaine de sérum physiologique pour étirer la peau. En 2-3 mois, la peau sera suffisamment souple pour recevoir un implant mammaire. L'implant provisoire sera donc retiré et remplacé par l'implant permanent lors d'une deuxième opération. La reconstruction mammaire par prothèse interne se fait sous anesthésie générale et ne peut pas être proposée aux femmes qui ont reçu ou qui doivent recevoir une radiothérapie au sein ou au thorax. Cette intervention nécessite une surveillance accrue qui repose sur un examen médical tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans, complété par une mammographie annuelle, et parfois par une échographie.

► Avantages : Pour une reconstruction mammaire par prothèse interne, la durée d'hospitalisation est courte (généralement, 24 heures). Par ailleurs, l'implant est introduit par la cicatrice de la mastectomie donc il n'y a pas de cicatrice supplémentaire. 

► Inconvénients : "La pose d'une prothèse mammaire interne n'est pas une intervention anodine. Il existe des risques de complications post-opératoires : rupture de la prothèse, formation d'une coque réactionnelle autour de la prothèse, risque infectieux majoré par la radiothérapie, et, dans de rares cas, un cancer du système lymphatique (Lymphome Anaplasique à Grandes Cellules associé à l'implant mammaire ou LAGC-AIM)", explique le Dr Rémy Salmon, chirurgien cancérologue et spécialiste du cancer du sein. Toutefois, les prothèses mammaires sont des dispositifs médicaux qui font l'objet d'une surveillance renforcée par l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM). A la fin de l'opération, une carte d'implant vous est remise : y sont précisés l'identification de la prothèse, la date, le lieu de l'intervention et les coordonnées du chirurgien. En cas de problème, parlez-en à votre chirurgien.

Esthétiquement, la reconstruction mammaire par implant donne un résultat parfois "figé" et moins naturel qu'avec les autres techniques. Le sein reconstruit peut avoir un aspect différent de l'autre et ne pas suivre la même évolution (affaissement, vieillissement...). Enfin, la prothèse mammaire peut, au bout de quelques années, s'altérer et devoir être changée. 

Reconstruction mammaire par lambeau autologue

La reconstruction mammaire par lambeau consiste à utiliser les tissus de la patiente (peau, graisse et muscle) provenant d'autres parties de son corps afin de recréer le volume du sein. Généralement, c'est le lambeau du muscle grand dorsal qui est utilisé. Mais il est également possible d'utiliser le lambeau du muscle grand droit de l'abdomen - on parle alors de reconstruction par TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap) - ou d'utiliser le lambeau du muscle de l'abdomen et la graisse prélevée au niveau de l'abdomen : dans ce cas, on parle de reconstruction par DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). La reconstruction mammaire par lambeau du grand droit de l'abdomen convient plus aux femmes qui ont un excès de graisse au niveau de l'abdomen. Quelle que soit la technique choisie, le chirurgien introduit le lambeau par l'aisselle et le fait glisser sous la peau du thorax pour reconstruire le sein. Pour la reconstruction par DIEP, les vaisseaux irriguant le lambeau doivent également être sectionnés puis reconnectés aux vaisseaux proches du sein avec des techniques de microchirurgie. 

► Avantages : La reconstruction par lambeau garantit un résultat plus naturel et "moins figé" qu'avec un implant mammaire car le sein est constitué de tissus vivants. "De plus, avec cette technique, il n'y a aucun sur-risques cancérologiques, contrairement à la pose de prothèses mammaires internes", précise le spécialiste.

► Inconvénients : "Cette technique est absolument contre-indiquée chez les fumeuses car ces dernières ont une moins bonne vascularisation de leurs tissus et il y a un risque de nécrose plus élevé, indique le Dr Salmon. En plus de la cicatrice de la mastectomie, une autre cicatrice est créée à l'endroit où le lambeau a été prélevé, au niveau du dos ou de l'abdomen". De plus, il peut y avoir une différence de couleur entre la peau du dos et la peau de la poitrine. 

Reconstruction mammaire par injection de graisse (lipofilling)

Officiellement autorisé par la Société française de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique depuis 2011 et par la Haute Autorité de Santé en 2015, le lipofilling mammaire consiste à aspirer de la graisse au niveau des hanches, du ventre, des fesses ou des cuisses et à la réinjecter au niveau de la poitrine pour reformer un sein. Cette technique se fait sous anesthésie générale. Il faut compter entre 3 et 6 mois pour voir le résultat final.

► Avantages : "Le lipofilling ne laisse pratiquement pas de cicatrices, mais seulement des petits points sur la peau aux endroits où la graisse a été aspirée. Par ailleurs, l'aspect du sein est très naturel", précise notre interlocuteur. De plus, il n'y a pas de risque de rejet de la graisse injectée car il s'agit de la propre graisse la patiente. 

Inconvénients : "La technique de reconstruction mammaire dépend de la morphologie de la patiente. Cette technique ne convient donc pas à une femme trop mince : en effet, quand on ne trouve pas suffisamment de graisse dans le corps, on ne peut pas faire de lipofilling", explique le spécialiste du cancer du sein.

Reconstruction du mamelon et de l'aréole

La reconstruction du mamelon et de l'aréole est réalisée de manière indépendante et donc à distance de la reconstruction mammaire, lorsque le sein a conservé une forme stable dans le temps. Cette intervention permet de retrouver un sein d'aspect naturel et le plus proche du sein de la patiente avant la mastectomie. Pour reconstruire le mamelon, le chirurgien peut recourir à différentes techniques, aux résultats plus ou moins naturels : greffe de la moitié du mamelon, greffe de la petite lèvre vaginale, greffe de la moitié de la pulpe d'un orteil ou la technique du lambeau local en retournant la peau du sein sur elle-même pour récréer le volume. Pour reconstruire l'aréole, le chirurgien réalise un tatouage ou une greffe de peau prélevée au niveau du pli inguinal. 

Quelle méthode choisir ?

Chaque cancer du sein nécessite une reconstruction mammaire appropriée : immédiate ou différée, par implant ou par lambeau... Après un examen clinique, le chirurgien vous oriente vers la technique la plus adaptée en fonction :

  • De l'étendue de la chirurgie du cancer et de la quantité de tissu retirée du sein,
  • Des traitements complémentaires, comme la radiothérapie, qui peut engendrer des changements cutanés,
  • De la quantité de tissu disponible pour la reconstruction,
  • De la santé du tissu dans la région à reconstruire,
  • De la taille et de la forme de l'autre sein,
  • De votre état de santé général et de vos troubles de santé existants éventuels,
  • De votre constitution corporelle et de votre morphologie,
  • De vos préférences et de vos attentes.

"Les reconstructions mammaires jouent un rôle important dans la reconstruction de soi."

Reconstruction mammaire : avantages

La reconstruction mammaire permet de combler la perte d'un ou des deux seins et d'éviter d'avoir recours à une prothèse mammaire externe. "Les reconstructions mammaires, qu'elles soient immédiates (en même temps que la chirurgie du cancer) ou secondaires (après la fin des traitements), jouent un rôle important dans la "reconstruction de soi", même si le nombre de patientes qui en bénéficient reste limité", constate le Dr Rémy Salmon.

Reconstruction mammaire : inconvénients et douleurs

Comme pour toute opération, il peut y avoir des risques post-opératoires : des hématomes, des ecchymoses ou des œdèmes qui peuvent être douloureux temporairement, des infections et à plus long terme, un épanchement autour de la prothèse (poche de liquide qui se forme) et des inflammations, ainsi que les risques liés à l'anesthésie générale. Selon la chirurgie reconstructive choisie, la cicatrice est plus ou moins importante. Lors de la cicatrisation, il peut y avoir des douleurs qui peuvent être calmées par des antalgiques. 

Convalescence après une reconstruction mammaire

Peu importe la technique choisie, un repos absolu est nécessaire après une reconstruction mammaire. Il faut éviter de faire du sport et de porter des charges lourdes entre 3 et 6 semaines environ selon la chirurgie reconstructive. Un soutien-gorge adapté (brassière pour le sport) permet d'améliorer la cicatrisation. Une contention (bandeau placé sur la poitrine) est parfois nécessaire. Un arrêt de travail de 6 à 8 semaines est souvent envisagé. 

Prix et remboursement d'une reconstruction mammaire

La reconstruction mammaire est prise en charge à 100 % dans le cadre de l'ALD (affection longue durée) sur la base du tarif de l'Assurance maladie. Des dépassements d'honoraire qui restent à votre charge sont à prévoir en fonction de l'établissement ou de la technique envisagée. 

Merci au Dr Rémy Salmon, chirurgien cancérologue et spécialiste du cancer du sein,à la Fondation Saint Jean de Dieu Clinique Oudinot (Paris) et rencontré lors d'une rencontre avec la Société française de Sénologie et de pathologie mammaire le 26 septembre 2019 à Paris. 

Reconstruction mammaire après un cancer : prothèse, injection, prix
Reconstruction mammaire après un cancer : prothèse, injection, prix

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