Anesthésie locale, générale, rachianesthésie : ce qu'il faut savoir

L'anesthésie consiste à supprimer toute sensation pour permettre une procédure médicale douloureuse, comme la chirurgie. Il existe plusieurs types d'anesthésie : locale, générale, loco-régionale, mais aussi péridurale. Explications avec Aurélien Jacquemod, anesthésiste.

Anesthésie locale, générale, rachianesthésie : ce qu'il faut savoir
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Définition : qu'est-ce que l'anesthésie locale ?

"L'anesthésie locale signifie insérer un produit d'anesthésie dans la peau, directement là où l'incision chirurgicale sera effectuée, explique d'emblée Aurélien Jacquemod, anesthésiste à Paris. On va anesthésier directement la peau, la lèvre, ou la dent, et la zone devient alors insensible à la douleur". L'anesthésie locale se limite à une petite zone du corps, et ne modifie pas l'état de conscience. Elle représente une minorité des anesthésies, puisqu'elle est surtout pratiquée chez le dermatologue ou chez le dentiste. En effet, ce type d'anesthésie est en générale pratiqué pour retirer un grain de beauté ou une petite tumeur. Dans le cas d'une intervention sur une dent, le produit est injecté dans la gencive. Le patient reste éveillé tout au long de l'intervention, et la petite quantité d'anesthésiant utilisée, la plupart du temps, permet une récupération très rapide.

Produits utilisés

Il existe un grand nombre de médicaments utilisés :

  • procaïne,
  • lidocaïne : "la lidocaïne est privilégiée pour les anesthésies cutanées, car son temps d'action est très court", indique le médecin. Elle existe aussi associée avec une faible quantité d'adrénaline : "cela permet à la fois d'anesthésier et d'éviter que les vaisseaux sanguins saignent lors de l'incision".
  • bupivacaïne,
  • oxybuprocaïne,
  • benzocaïne,
  • proxymétacaïne,
  • articaïne,
  • lévobupivacaïne... E

Complications

Certaines complications, rares et peu sévères dans la grande majorité des cas, peuvent apparaître.  "Il peut y avoir une allergie mais le risque est très bas. J'ai déjà vu des personnes allergiques à un des produits mais jamais à tous", précise le médecin. De plus, l'angoisse de l'injection peut également provoquer une sensation de malaise. Enfin, il y a un risque si l'anesthésiste se trompe et fait passer le médicament dans une veine, "ce qui est extrêmement rare", précise le médecin. "Dans ce cas, le médicament va aller dans tout le corps incluant le cerveau, et peut éventuellement entraîner des troubles neurologiques, allant de la confusion aux crises d'épilepsie, mais aussi des troubles cardiaques", indique-t-il. Néanmoins, dans une l'anesthésie locale pure, les doses injectées sont faibles, et même en cas d'injection accidentelle dans une veine, le risque est minime. 

Durée d'une anesthésie locale

La durée d'une anesthésie locale dépend essentiellement du type de produit, mais aussi de la quantité injectée par le médecin. "Par définition, lorsqu'il y a une anesthésie cutanée, le geste est court. L'opération doit durer 10 à 15 min environ, pas plus, explique Aurélien Jacquemond. Pour ce genre d'intervention, on utilise toujours la lidocaïne qui a un effet de 30 minutes à une heure".

Définition : qu'est-ce que l'anesthésie générale ?

L'anesthésie générale a pour objectif d'endormir le cerveau, afin qu'il n'intègre plus la sensation douloureuse transmise par les nerfs pendant l'opération chirurgicale. Dans les faits, cela consiste à injecter des produits d'anesthésie dans le sang, qui passe du sang au cerveau. "Etant donné que la douleur stimule constamment les zones des terminaisons nerveuses, qui va transmettre l'information par les nerfs jusqu'au cerveau, il faut endormir profondément le cerveau pour qu'il n'intègre plus ces signaux", explique le docteur Aurélien Jacquemod. "Alors que l'anesthésie loco régionale, elle, consiste simplement à interrompre la transmission des nerfs. Il faut donc privilégier l'anesthésie loco-régionale tant que cela est possible, car elle est beaucoup moins lourde".

Déroulement de l'anesthésie générale

  • Pour commencer, l'anesthésiste met en place une perfusion, puis va réaliser une pré-oxygénation du patient : cela consiste à lui faire respirer une grande quantité d'oxygène pendant un petit moment. Cela va permettre dans un second temps de réaliser la mise en ventilation artificielle.
  • Une fois le patient préoxygéné, on passe à la phase d'induction. "Il s'agit d'injecter différents médicaments au patient : d'abord des médicaments hypnotique (le propofol dans la majorité des cas) puis des médicaments analgésiques, aux effets anti douloureux (la kétamine est la plus utilisée) et si nécessaire, un médicament du type des curares, qui va engendrer un relâchement musculaire important", décrit l'anesthésiste.
  • Une fois que le patient a perdu conscience, il faudra, dans la majorité des cas, mettre en place une ventilation artificielle. "Cela est nécessaire quand le cerveau est tellement endormi qu'il perd la capacité à générer une respiration spontanée", explique le spécialiste. La ventilation artificielle se fait soit sous intubation orau-trachéale (c'est à dire via un tuyau qui passe par la bouche), ou sus-glottique, aussi appelé un masque laryngé.
  • Ensuite, on entre en phase d'entretien de l'anesthésie, qui consiste à faire dormir le patient aussi longtemps qu'on le veut. Il y a deux moyens : l'anesthésie intraveineuse, et l'anesthésie volatile. Celle-ci consiste à entretenir l'anesthésie par les voies respiratoires. Elle se fait au moyen d'un évaporateur qui mélange un médicament d'anesthésie dans l'air que l'on fait respirer au patient.
  • "En fin d'intervention, il suffit de stopper l'administration du médicament, explique le médecin. Une fois le patient réveillé, il va passer en salle de réveil pour s'assurer qu'il n'y ait pas de complication post opératoire immédiate, et pour vérifier ses fonctions vitales et vérifier qu'il n'y ait pas de ré-endormissement".

Risques

Les effets secondaires les plus fréquents sont les moins graves, comme des nausées et vomissement. Mais les risques plus graves sont principalement l'allergie grave. "En effet, on injecte une grande quantité de médicament directement dans le sang. Cela peut créer un choc anaphylactique et mettre en jeu le pronostic vital, explique le médecin. Mais aujourd'hui, les incidents de ce type sont de l'ordre de 1 sur 1 million, car on sait très bien prendre en charge les complications". D'autres risques sont les complications respiratoires, car il peut y avoir le contenu du liquide gastrique qui remonte dans les poumons lorsqu'on est sous ventilation artificielle. Il peut également y avoir des complications mécaniques lorsqu'on est intubé, comme abîmer une corde vocale ou casser une dent.

Définition : qu'est-ce qu'une anesthésie loco-régionale ?

"L'anesthésie loco-régionale a un concept similaire à l'anesthésie locale, mais cette fois-ci, on va aller anesthésier directement le nerf", explique le Dr Aurelien Jacquemod. Elle n'entraîne pas de perte de conscience et peut permettre ainsi un rétablissement plus rapide. Elle peut être accompagnée d'une sédation effectuée à l'aide d'un médicament sédatif, provoquant une diminution de l'anxiété, un apaisement et une somnolence. L'anesthésie loco-régionale est de plus en plus utilisée pour les interventions localisées et de courte durée et parce qu'elle permet une meilleure prise en charge de la douleur.

Principe

L'anesthésie loco-régionale permet de n'endormir que la partie du corps sur laquelle se déroulera l'intervention chirurgicale, en injectant, à proximité des nerfs, le produit anesthésiant, et non sur les terminaisons nerveuses. "Pour trouver le nerf, on utilise un appareil de repérage, comme une échographie par exemple", explique le spécialiste. "On va piquer sous contrôle d'échographie pour suivre l'aiguille, et déposer le produit à côté du nerf" précise-t-il.

Avantages

L'anesthésie loco-régionale permet d'endormir plusieurs nerfs, "jusqu'à 7 ou 8 nerfs" selon le spécialiste, et donc offre une anesthésie quasi-totale. "Par exemple, on peut anesthésier les six nerfs issus du plexus brachial (les nerfs qui passent dans le creux de l'aisselle et qui irriguent le bras), et cela endors le bras entier jusqu'au bout des doigts. C'est le même principe entre le genou et le pied", explique le docteur. "Le deuxième côté positif est l'effet anesthésique qui se prolonge après l'opération. Ainsi, un patient qui a subi une lourde chirurgie pourra passer une journée en poste opératoire sans ressentir de douleurs", précise le médecin. Dans ce cas-là, les anesthésistes utilisent des produits à longue durée d'action, comme la bupivacaïne, qui peut durer entre 16 à 24 heures. De plus, il y a toujours un maintien de la conscience, ce qui permet une récupération plus rapide. En effet, dans le cas des petites interventions, une sortie peut être possible deux à trois heures après l'intervention, selon l'avis du chirurgien et de l'anesthésiste.

Risques

Les risques de cette anesthésie sont très faibles. Les deux risques sont l'injection intravasculaire (comme pour l'anesthésie locale), et l'injection intra-neurale : "c'est-à-dire piquer dans le nerf au lieu de piquer à côté". Dans ce cas, qui est très rare, les terminaisons nerveuses peuvent être lésées. Cela peut entraîner une perte de sensation voir des troubles moteurs, mais généralement, le patient s'en remet en quelques semaines et il n'y a pas de séquelles. "Ce type d'erreur est devenu vraiment exceptionnel aujourd'hui", précise l'anesthésiste.

Anesthésie péridurale et rachianesthésie

La rachianesthésie et l'anesthésie péridurale sont deux formes d'anesthésie loco-régionale rachidienne. Le produit anesthésique est injecté dans le dos, à proximité de la moelle épinière et des nerfs qui sortent de celle-ci, permettant ainsi d'endormir la partie inférieure du bas du corps. L'effet du produit commence à se ressentir au bout de 10 minutes et les douleurs disparaissent entre 20 et 30 minutes plus tard.

  • L'anesthésie péridurale consiste à introduire un cathéter dans l'espace péridural, via une piqûre entre 2 vertèbres au niveau lombaire. "La péridurale est efficace pendant un accouchement, mais aussi contre des douleurs post-opératoires" explique Aurélien Jacquemont, anesthésiste. Elle peut rester en place jusqu'à deux à trois jours et diffuser en continu un anesthésiant." Il existe peu de contre-indications à la péridurale. " La première est qu'il ne doit pas y avoir d'infections de la peau dans la zone qui va être piquée, où alors il peut y avoir un transfert de bactéries, ce qui déclenchera une infection locale sur la zone de ponction ", explique l'anesthésiste. Ensuite, les troubles de l'hémostase (troubles de la coagulation du sang) sont aussi une contre-indication fréquente. Les états infectieux comme la fièvre, les frissons, sont une contre-indication : " Cela veut dire qu'il y a potentiellement des germes qui circulent dans le sang, pouvant également créer une infection ". Pour finir, dans certains cas, une maladie ou une tumeur neurologique importante peuvent être une contre-indication à la péridurale. "Les complications infectieuses, elles, sont très rares avec la péridurale, car l'espace péridural est très vascularisé et donc contient beaucoup de défenses immunitaires ".
  • La rachianesthésie "nécessite aussi une ponction entre deux vertèbres avec une aiguille, mais elle ne s'arrête pas à l'espace péridural : elle continue à l'intérieur du liquide céphalo-rachidien avant de sortir dans les vertèbres ", explique l'anesthésiste. est obtenue, quant à elle, en introduisant les produits anesthésiant dans le sac dural, au contact direct avec les racines rachidiennes puis avec la moelle épinière. Mais ces techniques d'anesthésie rachidienne sont aussi utilisées lors d'interventions chirurgicales urologiques, abdominales basses, gynécologiques et orthopédiques.

Merci à Aurélien Jacquemod, anesthésiste.

Anesthésie locale, générale, rachianesthésie : ce qu'il faut savoir
Anesthésie locale, générale, rachianesthésie : ce qu'il faut savoir

Sommaire Anesthésie locale Définition Produits utilisés Complications Durée Anesthésie générale Définition Déroulement Risques Anesthésie loco-régionale Définition Principe Avantages Risques Péridurale et...